1. Название проекта ___________________________________________________
(название проекта в соответствии со сметной
и технической документацией)
2. Место реализации проекта ___________________________________________
2.1. Наименование муниципального района Новгородской области __________
___________________________________________________________________________
2.2. Поселение ________________________________________________________
2.3. Населенный пункт _________________________________________________
2.4. Численность населения поселения, в том числе обладающего активным
избирательным правом ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(человек, по данным Территориального органа федеральной службы
государственной статистики Новгородской области)
2.5. Численность населения в населенном пункте, в том числе обладающего
активным избирательным правом, ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(человек, по данным Территориального органа федеральной службы
государственной статистики Новгородской области)
3. Описание проекта:
3.1. Типология проекта:
обеспечение первичных мер пожарной безопасности;
создание условий для обеспечения жителей услугами связи, общественного
питания, торговли и бытового обслуживания;
создание условий для организации досуга и обеспечения жителей услугами
организаций культуры;
обеспечение условий для развития физической культуры, школьного спорта
и массового спорта, организация проведения официальных
физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий;
организация благоустройства территории поселения в соответствии с
утвержденными правилами благоустройства;
организация и осуществление мероприятий по работе с детьми и молодежью;
дорожная деятельность в отношении автомобильных дорог местного значения
в границах населенных пунктов поселения и обеспечение безопасности
дорожного движения на них, включая создание и обеспечение функционирования
парковок (парковочных мест);
создание условий для массового отдыха жителей и организация
обустройства мест массового отдыха населения;
участие в организации деятельности по накоплению (в том числе
раздельному накоплению) и транспортированию твердых коммунальных отходов;
организация ритуальных услуг и содержание мест захоронения;
иные вопросы, отнесенных к полномочиям по реализации вопросов местного
значения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Исключение составляет реализация вопросов местного значения поселения,
связанных с выполнением мероприятий по капитальному строительству и
реконструкции объектов инфраструктуры.
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические
последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее
состояние объекта инфраструктуры, предусмотренного
проектом, и т.д.)
3.3. Мероприятия по реализации проекта (что конкретно и каким способом
планируется выполнить в рамках проекта)
| N п/п | Вид работы (услуги) | Полная стоимость (руб.) | Описание |
| 1. | Разработка и проверка технической документации | ||
| 2. | Приобретение материалов | ||
| 3. | Приобретение оборудования | ||
| 4. | Обучение, консультирование | ||
| 5. | Прочие расходы (описание) | ||
| ИТОГО |
3.4. Ожидаемые результаты _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)
3.5. Наличие технической документации:
существует ли необходимая техническая документация (да/нет), если да,
опишите ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание существующей технической документации, к заявке необходимо
приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые
в рамках проекта, либо локальный сметный расчет)
4. Информация для оценки заявки
4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта
Таблица 1
| N п/п | Вид источников финансирования | Сумма (руб.) |
| 1. | Бюджет поселения (не менее минимального уровня софинансирования от суммы субсидии) | |
| 2. | Население (денежные поступления от жителей, не менее 5,0 % от суммы субсидии) | |
| 3. | Спонсоры (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.) | |
| 4. | Субсидия из областного бюджета на реализацию приоритетного проекта поддержки местных инициатив | |
| ИТОГО |
Расшифровка денежного вклада спонсоров ________________________________
___________________________________________________________________________
(расшифровывается сумма строки 3 таблицы 1 пункта 4.1 настоящей
заявки, прилагаются гарантийные письма)
Таблица 2
| N п/п | Наименование организации | Денежный вклад (руб.) |
| 1. | ||
| 2. | ||
| ИТОГО |
4.2. Социальная эффективность от реализации проекта
4.2.1. Прямые благополучатели проекта _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться
результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта
улицы прямые благополучатели - жители этой и прилегающих
улиц, которые регулярно ходят или ездят
по отремонтированной улице))
Число прямых благополучателей (человек) _______________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Участие населения и спонсоров в определении проекта и содействие в
его реализации:
4.3.1. Число лиц, принявших участие в идентификации проблемы в процессе
предварительного рассмотрения, ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(согласно протоколам предварительных собраний,
результатам анкетирования и т.д.)
4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан, _______________
___________________________________________________________________________
(согласно протоколу общего собрания)
4.3.3. Участие населения и спонсоров в реализации проекта в неденежной
форме:
неденежный вклад населения и его описание (неденежный вклад включает
безвозмездный труд, строительные материалы или оборудование).
Предполагается ли неденежный вклад населения (да/нет), если да, сумма
неденежного вклада населения в рублях _____________________________________
___________________________________________________________________________
Предполагается ли неденежный вклад спонсоров (да/нет), если да, сумма
неденежного вклада спонсоров в рублях _____________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Эксплуатация и содержание объекта инфраструктуры, предусмотренного
проектом:
4.4.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта инфраструктуры
___________________________________________________________________________
(описание мероприятий, содержащее способы, которыми поселение и (или)
специализированная организация будут содержать и эксплуатировать
объект инфраструктуры после завершения проекта, с указанием
наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования
объекта инфраструктуры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры,
предусмотренного проектом, на первый год (описание необходимых расходов на
эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры, предусмотренного
проектом, на первый год после завершения проекта с указанием, кто будет
предоставлять необходимые ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт,
расходные материалы и т.д.):
| N п/п | Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом | Бюджет поселения (руб.) | Бюджет спонсоров (руб.) | Итого (руб.) |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| ВСЕГО |
4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании
объекта инфраструктуры после завершения проекта:
предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта
инфраструктуры (да/нет), если да, опишите
___________________________________________________________________________
(описание мероприятий, содержащее способы, которыми население поселения
будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации объекта
общественной инфраструктуры после завершения проекта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Использование средств массовой информации и иных способов
информирования населения при реализации проекта:
использовались ли средства массовой информации для информирования
населения в процессе отбора и подготовки проекта (да/нет), если да,
перечислите _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Использование специальных информационных досок (стендов) | да | нет |
| Наличие публикаций в печатных средствах массовой информации | да | нет |
| Информация в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе в социальных сетях, количество первичных размещений | ||
| Размещение соответствующей информации на официальном сайте Администрации поселения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а в случае если в соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" Администрация поселения не образуется, Администрации муниципального района в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | да | нет |
(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),
подтверждающие фактическое использование средств массовой информации или
иных способов информирования населения при подготовке проекта);
4.6. Участие волонтерских объединений "Волонтеры ППМИ и ТОС" в
реализации проекта (да/нет):
если да, перечислите __________________________________________________
5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта (количество дней)
___________________________________________________________________________
6. Перспективы дальнейшего развития проекта ___________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения об инициативной группе:
состав инициативной группы (указываются ФИО полностью, контактный
телефон, e-mail) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дополнительная информация и комментарии ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проект поддержан населением на собрании граждан:
дата проведения ________________________________
Глава поселения ____________________ И.О.Фамилия
(подпись)
| контактный телефон | |
| факс | |
Почтовый адрес Администрации поселения (района) Новгородской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ года