ЛЕКЦИЯ № 4
Тема: Глаукома.
Глаукома - это тяжелое, чаще хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД) и приводящее к атрофии зрительного нерва, т.е. необратимой слепоте.
Основные факторы, определяющие ВГД:
1. Ригидность склеры.
2. Изменение объема крови в глазу.
3. Состояние внутриглазных структур: величина хрусталика, объем стекловидного тела.
4. Осмотическое давление камерной влаги и в кровеносных сосудах глаза. 5. Основной фактор - образование и отток водянистой влаги, т.е. циркуляция внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Дренажная система глаза (передний путь оттока) (Рис. 1) располагается в углу передней камеры и состоит из трабекулы, ш леммова канала или склерального синуса и коллекторов, которые впадают в водяные вены. Задний (увеосклеральный) путь оттока ВГЖ – через строму цилиарного тела, склеру в увеальные и склеральные вены.
Рис. 1. Дренажная система глаза
Методы исследования внутриглазного давления - ориентировочный метод (пальпаторное исследование) (Рис. 2)
Рис. 2. Пальпаторное исследования ВГД
и тонометрический (тонометрами Маклакова) (Рис. 3).
Рис. 3.
Нормальное ВГД взрослых составляет 26-27 мм. рт.ст. С уточные колебания ВГД – в норме 2-З мм рт.ст. Кардинальные клинические симптомы глаукомы - повышение ВГД, атрофия зрительного нерва (экскавация) и сужение границ поля зрения.
Различают три типа глаукомы - первичную, врожденную, вторичную.
Первичная глаукома развивается в течение жизни под влиянием местных (склеротических) изменений в дренажной системе глаза. Это полиэтиологичное заболевание, вызванное разнообразными факторами –эмоциональными, психическими, состоянием гипоталамусса, шейным остеохондрозом., расстройствами эндокринной системы, обменными нарушениями.
Классификация первичной глаукомы: различают три основные формы:
- открытоугольную,
- закрытоугольную,
- смешанную.
Стадии - начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную (критериями постановки стадии глаукомы являются данные периметрии и офтальмоскопии) и с тепени компенсации по уровню ВГД – н ормальное от 16 до 27 мм. рт.ст., умеренно повышенное - давление от 28 до 33 мм рт.ст. и высокое - 33 и выше.
Открытоугольная первичная глаукома (ОУГ) - протекает бессимптомно и приводит к полной слепоте глаза незаметно для больного. Глаз по внешнему виду почти ничем не отличается от здорового. Единственным объективным симптомом является повышение ВГД и изменение офтальмоскопических данных.
Дифференциальный диагноз ОУГ следует проводить с катарактой. Для закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) характерны ранние субъективные симптомы (при хроническом течении): не глазные, а иррадиирующие боли – головные, в надбровных дугах, зубные, сердечные и т.д., особенно при переутомлении, нервно-психических расстройствах, после мытья в горячей бане, длительного просмотра кино (в темноте), работы внаклон, на солнце, на фоне гипертонического криза и др.
Характерные жалобы –на радужных кругов вокруг источника света, виденье мира как через «запотевшее стекло».
Объективно: расширение и извитость передних цилиарных вен (симптом «кобры»), отёк роговицы, мелкая передняя камера, снижение остроты зрения, сужение поля зрения и экскавация диска зрительного нерва. К развитию ЗУГ п редрасполагают врождённые особенности строения глаза: малый размер глаза при нормальном размере хрусталика, большой хрусталик, переднее положение цилиарного тела или заднее положение шлеммова канала. Может возникнуть острый приступ глаукомы (рис. 4) - начинается внезапно, чаще всего в вечернее или ночное время, после провоцирующих факторов. Чаще односторонний, с сильными иррадиирующими болями (не только в глазу), тошнота, рвота, озноб. Объективно - застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен, реакции его отсутствуют. Глазное дно рассмотреть не удается. ВГД повышается до 60-80 мм. рт.ст.
Д ифференцировать надо с острым иридоциклитом.
Рис. 4.
Профилактика первичной глаукомы
1) активное выявление больных среди населения старше 40 лет (поголовная тонометрия);
2) взятие на диспансерное наблюдение всех больных глаукомой и лиц с подозрением на заболевание;
3) проведение систематического наблюдения и лечения больных глаукомой; 4) трудоустройство и оздоровление больных глаукомой;
5) широкая санитарно-просветительная работа по глаукоме среди населения.
Методы ранней диагностики глаукомы - суточная тонометрия, периметрия, кампиметрия, офтальмоскопия, гониоскопия, эластотонометрия, тонография, нагрузочные и разгрузочная пробы.
Лечение первичной глаукомы – комплексное ( местное гипотензивное и общее трофическое).
Гипотензивное – средства, улучшающие отток ВГЖ: холиномиметики, антихолинестеразные; простагландины (улучшающие задний отток); снижающие продукцию ВГЖ: b–блокаторы, местные ингибиторы карбангидразы. Курсы общей трофической терапии включают витамины, антисклеротические, сосудорасширяющие средства, антиоксиданты и др.
Лечение острого и подострого приступов глаукомы - в назначении 1% пилокарпина – в течение первого часа по 2 кап. инстилляции и производят каждые 15 мин., затем каждые полчаса (3-4 раза) и после - каждый час до конца суток; внутрь диакарб - 0,5 г х до 3 раз в день 1-ый день, затем по 0,25 х 1-2 раза в день или глицерин (1-2 г/кг веса 1-2 раза в день); горячие ножные ванны, клизму или солевое слабительное, пиявки на висок. Через час, если ВГД не нормализуется, литическую смесь в/м в положении лёжа, через 3 часа больной должен быть отправлен (не позднее 24 часов) в глазной стационар для оперативного лечения - иридэктомия или фистулизирующие микрооперации (а при ОУГ- синустрабекулэктомия).
Врожденная глаукома – развивается вследствие недоразвития или аномалии развития дренажной системы глаза и характерна для детей до 5 лет. В углу передней камеры наблюдается или неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани (простая форма глаукомы), препятствующая оттоку ВГЖ, или аномалии развитии цилиарной мышцы, дренажной системы (наследственные факторы).
Ранние признаки - помутнение роговицы, глубокая передняя камера, расширение зрачка и замедление его реакций на свет, светобоязнь, слезотечение, беспокойное поведение, плохой аппетит и сон. Поздние кардинальные признаки - высокое внутриглазное давление, двустороннее макрокорнеа, макрофтальм (в зависимости от стадии), передняя камера глубокая, глаукоматозная экскавация (атрофия) зрительного нерва. Юношеская глаукома - развивается у детей старше 6 лет до 35 лет. Это позднее проявление врожденной глаукомы Классифицируется на: первичную и глаукому, сочетающуюся с дефектами развития переднего отдела глаза или всего организма (нейрофиброматозом Реклингаузена; болезнью Гиппель-Линдау и Стюрж-Вебера).
Лечение врожденной глаукомы - хирургическое - гониотомия с гониопунктурой, в более поздних стадиях - фистулизирующие операции.
Вторичные глаукомы – развиваются на фоне различных глазных заболеваний (воспалительных, сосудистых, опухолевых, травматических и т.д.). Одни из видов таких глауком являются факогенные (обусловленные состоянием хрусталика) – факоморфическая, факолитическая и факотопическая. Основным дифференциальным симптомом между ОПГ и факогенными катарактами является серый цвет зрачка. Неотложная помощь – как при ОПГ (кроме закапывания пилокарпина), затем - срочная экстракция хрусталика.
Литература:
1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 253-270.
2. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. - М., Медицина. – С. 352-385.
3. Лекция по теме.
Рефераты и контрольные вопросы (обратная связь):
1.Три кардинальных клинических симптома глаукомы.
2. Основные типы глаукомы.
3. Виды факогенных глауком.