Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)—хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40 - 50 %, а эндоскопические ее признаки выявляются более чем у 7 - 10 % лиц в популяции. Ежедневно в промышленно развитых странах мира симптомы ГЭРБ испытывают 4 - 10 % населения, еженедельно – 30 % и ежемесячно – 50 %.
Основные патогенетические факторы развития болезни:
1. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
2. Ослабление химического и объемного пищеводного клиренса (способности к очищению), что приводит к развитию стойко кислой среды в просвете пищевода;
3. снижение резистентности слизистой оболочки пищевода к агрессивному воздействию желудочного или дуоденального содержимого;
4. агрессивность рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические и кишечные ферменты);
5. нарушения опорожнения желудка;
6. повышение внутрибрюшного давления (запоры, длительное наклонное положение тела, неадекватная физическая нагрузка, ожирение, объемные процессы, беременность и др.).
С патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна.
В основе ГЭРБ лежит аномальный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который обуславливает длительный контакт слизистой оболочки пищевода с регургитированным кислым или щелочным секретом, в результате чего повреждается не адаптированный к ним эпителий и подлежащие ткани. Вследствие дисбаланса между агрессивными факторами рефлюктата и факторами защиты, развивающегося на фоне нарушения сенсомоторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, формируется ГЭРБ. Наличие корреляций между метаболизмом оксида азота (NО) и клиническими признаками позволяет предполагать патогенетическую значимость NО в развитии и прогрессировании тяжести ГЭРБ.
Классификация. В настоящее время используется клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 2002), согласно которой выделяются:
-неэрозивная эндоскопическая рефлюксная болезнь (нет эндоскопических признаков эзофагита или катаральный рефлюкс-эзофагит) – 60 - 65 % случаев;
-эндоскопически эрозивная рефлюксная болезнь (эрозии, язвы, стриктура пищевода) – 30 - 35 % случаев;
-пищевод Барретта (замещение многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода однослойным цилиндрическим эпителием, нередко с явлениями кишечной метаплазии) – 5 - 10 %.
Выраженность рефлюкс-эзофагита (РЭ) рекомендуется оценивать или по Лос-Анджелесской классификации (1994) или модифицированной классификации М.Savary-G.miller (1978).
Степень Р Эндоскопическая картина
Степень А
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень В
Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень С
Поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75 % окружности пищевода
Степень Д
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75 % и более окружности пищевода
Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита
(по М. Savary-G.miller, в модификации G. N. J. Tytqat et. al., 1990)
I степень – слабо выраженная очаговая или диффузная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность. Исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов. Нарушения целостности слизистой оболочки не наблюдается;
II степень – наличие одной или более поверхностных эрозий (с экссудатом или без него), чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок. Они занимают до 10 % поверхности слизистой оболочки дистального сегмента пищевода (5-сантиметровая круговая зона слизистой оболочки пищевода выше желудочно-пищеводного соединения);
III степень – сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода менее 50 %;
IV cтепень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или эксудативно-некротические повреждения, занимающие всю 5-сантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на дистальный отдел пищевода;
V cтепень – глубокие изъязвления и эрозии разных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.
Клиническая картина и диагностика. В клинической картине ГЭРБ выделяют пищеводные и внепищеводные проявления.
*Пищеводные симптомы:
1. Изжога (чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее на уровне нижней трети грудины и/или под мечевидным отростком), распространяющаяся снизу вверх к шее, усиливающаяся после еды, приема газированных напитков, алкоголя, курения, при физическом напряжении, наклонах туловища вперед и в горизонтальном положении. Встречается как минимум у 75 % пациентов. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита.
2. Отрыжка кислым и срыгивание пищи усиливается, как правило, после еды, приема газированных напитков, чаще во второй половине дня. При забросе желчи в пищевод, чаще в утренние часы, возникает чувство горечи. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых пациентов, усиливается при физической нагрузке и в положении, способствующем регургитации.
Изжога и отрыжка могут сопровождаться появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией.
3. Затруднение глотания (дисфагия) и болезненное глотание (одинофагия) наблюдаются реже, их появление связывают с наличием резко выраженного отека и воспаления слизистой оболочки пищевода. Стойкая дисфагия свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
4. Икота (у некоторых пациентов) порой весьма мучительная, возникающая вследствие возбуждения диафрагмального нерва, раздражения и сокращения диафрагмы.
5. Боли за грудиной типа «стенокардических», появляющиеся вскоре после приема пищи, наклонах туловища, купирующиеся приемом щелочных минеральных вод и антацидов, но не нитроглицерином.
*Внепищеводные симптомы:
1. Бронхолегочные - приступообразный (часто ночной) кашель, приступы удушья, вследствие раздражения слизистой бронхов и развития бронхоспазма.
2. Отоларингологические – осиплость голоса, сухость в горле, синусит, иногда клинические признаки поражения среднего уха;
3. Стоматологические – кариес, эрозии эмали зубов.
*Подтверждающие критерии:
1. Патологические изменения слизистой оболочки пищевода (гиперемия, отечность, утолщение складок с наличием эрозий, язв или без них, стриктур пищевода и др.), выявляемые при фиброэзофагогастроскопии (ФЭГДС) с гистологическим исследованием биоптатов.
2. Положительный фармакологический тест с омепразолом (или рабепразолом) – значительное уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений ГЭРБ на фоне ежедневного (в течение 4 - 5 дней) приема 40 мг омепразола или в течение суток после приема 20 мг рабепразола.
3. спонтанный рефлюкс бариевой смеси во время рентгенологического исследования.
4. Выполнимые в специализированных гастроэнтерологических стационарах 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия и внутрипищеводная манометрия, соответственно, выявляющие при ГЭРБ снижение рН до уровня ниже 4.0 (в норме рН 5,5 - 7,0) в течение более чем 5 % времени (1 часа) наблюдения, частоту эпизодов рефлюкса более 50 в сутки продолжительностью более 5 мин. и снижение давления в зоне дистального отдела пищевода ниже 10 мм рт.ст. (в пределах 10 - 15 мм рт.ст. свидетельствует о недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и менее 10 мм рт.ст. – о грубой его патологии, выше 30 мм рт.ст. – об ахалазии кардии).
Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии и раком пищевода.
При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией нужно иметь ввиду, что в отличие от стенокардии боли при ГЭРБ зависят от положения тела, связаны с приемом пищи, возникают обычно в покое, а не при физической нагрузке, продолжаются более 15 мин. (часы, сутки), характер боли в виде жжения, чувство кома, имеются другие диспепсические жалобы, боли не купируются нитроглицерином, но быстро проходят после приема антацидов, в т.ч. пищевой соды. Большую помощь в диагностике оказывает регистрация ЭКГ (лучше в динамике) и/или суточное мониторирование ЭКГ.
При обследовнии пациента с ГЭРБ имеет значение не столько дифференциальная диагностика с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, сколько установление факта наличия грыжи. Если у пациента имеется диафрагмальная грыжа, вероятность ГЭРБ резко возрастает.
Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает обычно болевой синдром и симптомокомплекс, характерный для ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, загрудинная боль при глотании пищи, икота и др.). Характерным является затруднение глотания жидкостей, чем твердой пищи. Примерно у 15 - 20 % пациентов боль при диафрагмальной грыже подобна ишемической, чаще локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, иррадиирует в межлопаточную область, усиливается при наклоне туловища вперед, чаще всего появляется сразу после еды, особенно обильной, в положении лежа и быстро прекращается при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при ходьбе, что отличает ее от «стенокардической».
Прием нитроглицерина не приносит облегчения. на ЭКГ обычно регистрируются признаки ишемии миокарда. Целенаправленное полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и/или желудочно-пищеводный рефлюкс, а при ГЭРБ с эзофагитом - комбинацию признаков нарушения моторики пищевода и поражения его слизистой оболочки различной степени выраженности, в т.ч. язвы, стриктуры и др. ФЭГДС позволяет надежно подтвердить наличие ГЭРБ с эзофагитом. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищевода могут выявить «неожиданные находки» в виде дивертикула пищевода, ахалазии кардии, рака пищевода, диффузный эзофагоспазм и др.
Лечение. Основные цели лечения: максимально быстрое купирование симптомов, эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода при их наличии; предотвращение рецидивов и осложнений; повышение качества жизни. Пациенты с неэрозивной формой заболевания и рефлюкс-эзофагитом I степени лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при выраженном рефлюкс-эзофагите и его осложнениях.
Лечение включает общие мероприятия (немедикаментозная терапия), медикаментозную терапию и по показаниям хирургическое лечение.
Пациенту необходимо объяснить сущность заболевания и необходимость изменить привычный образ жизни, выполнять приведенные ниже рекомендации независимо от степени выраженности клинических проявлений:
1. соблюдение диеты и режима питания (ограничить употребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода: жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, газированные напитки и др.);
2. исключить обильный прием пищи (последний прием пищи за 2 - 3 часа до сна);
3. После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения (после еды полезна ходьба в течение получаса и более);
4. Не носить тесной одежды, тугих поясов, корсетов, не поднимать тяжести более 8 - 10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок с перенапряжением брюшного пресса;
5. Спать с приподнятым на 15 - 20 см головным концом кровати;
6. Отказаться от курения;
7. Контролировать массу тела, стремясь поддерживать ее в пределах нормальных величин (индекс массы тела 18,5 - 24,9 кг/м2);
8. Избегать приема медикаментов, вызывающих рефлюкс (холинолитики, β-адреномиметики, седативные и транквилизаторы, антагонисты кальция, нитраты, теофиллин и др.), а также НПВП, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода.
!!!Современная тактика медикаментозного лечения всех форм ГЭРБ предусматривает первоочередное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в адекватных (стадартных или удвоенных) дозах, которые постепенно снижаются до поддерживающих, с последующим их приемом «по требованию» - так называемая «Step-Dоwn» (от английского «шаг вниз») терапия.
При неэрозивной рефлюксной болезни применяются ИПП в стандартной дозе: омепразол (лосек, омез) 20 мг, лапсопразол (ланзап) 30 мг, пантопразол (протоникс) 40 мг, рабепразол (париет) 20 мг, эзомепразол (нексиум) 20 мг 1 раз в сутки утром за 30 мин. до еды в течение 4 – 8 недель. Поддерживающая терапия проводится «по требованию», т.е. пациенты сами определяют необходимость приема лекарств в стандартной или половинной дозе. Лечение прекращают при стойком исчезновении клинических признаков ГЭРБ.
При эрозивной форме ГЭРБ ИПП назначаются в удвоенных дозах (2 раза в сутки утром и вечером), при этом длительность лечения составляет 8 - 12 нед. в зависимости от степени эрозивно-язвенного процесса (С, D стадии).
После достижения клинического эффекта и хороших эндоскопических результатов (при неэрозивной ГЭРБ эндоскопия не показана) проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе ипп в течение 26 недель, а при осложненном течении (например, после кровотечения) – в течение 52 недель (1 года) в виде разных режимов: «по требованию»; интермиттирующей терапии (например, прием эзомепрозола 1 табл. в 3 дня), или постоянной поддерживающей терапии. В тяжелых случаях поддерживающая терапия проводится пожизненно.
Альтернативными антисекреторными препаратами являются ингибиторы Н2-рецепторов гистамина ранитидин и фамотидин, которые как и ИПП (хотя и в меньшей степени) существенно снижают агрессивность забрасываемого в пищевод желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин (зантак) или фамотидин (квамател) назначаются, соответственно, по 150 мг и 20 мг 2 раза в сутки или однократно в суточной дозе 300 мг и 40 мг на ночь. Однако уступая по эффективности ИПП, блокаторы Н2- рецепторов гистамина рекомендуются только при эндоскопически негативной и катаральной формах ГЭРБ, или терапии «по требованию». Комбинированное применение блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ИПП нецелесообразно.
В качестве вспомогательных средств для быстрого снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого могут назначаться невсасывающиеся антациды. Наиболее удобны антациды на основе геля (альмагель, альмагель-нео, фосфалюгель, маалокс и др.) в общепринятых дозировках 3 раза в день через 40 - 60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Предпочтительным является применение антацидов, содержащих альгиновую кислоту (топалкан по 1 - 2 таблетки или порошки 3 - 4 раза в день после еды, или гевискон или гевискон-форте в виде суспензии соответственно, по 10 - 20 мл и 5 – 10 мл после еды 3 раза в день и на ночь в течение 10 - 14 дней), поскольку они образуют на поверхности желудочного содержимого пенную взвесь, которая при забросе в пищевод длительно задерживается и оказывает цитопротективное действие. Целесообразно их применение и «по требованию», а также в комплексной терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками.
Поскольку антисекреторные препараты гастроэзофагеальный рефлюкс как таковой не устраняют, показано назначение прокинетиков (блокаторов D2-дофаминовых рецепторов). Прокинетики домперидон, метоклопрамид и итоприд гидрохлорид, устраняющие непосредственную причину гастроэзофагеального рефлюкса (пищеводную дисмоторику, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшающие эвакуаторную функцию желудка, усиливающие перистальтику кишечника), считаются препаратами патогенетического лечения ГЭРБ. Предпочтительно используется блокатор периферических дофаминовых рецепторов домперидон (мотилиум) в дозе 10 мг 3 раза в день за 20 - 30 мин до еды и 1 раз на ночь в качестве монотерапии при эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст., а также в комплексной терапии других форм болезни. Блокатор центральных и периферических дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан) имеет больше побочных эффектов (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств), применяется реже и на короткий срок (7 - 10 дней) в дозе 5 - 10 мг 3 раза в день. Антагонист дофаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы (активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации) итоприд гидрохлорид (ганатон) назначается по 50 мг 3 раза в день в течение месяца.
Особенно целесообразно их применение при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе, функциональной диспепсии, аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого, для снижения агрессивного действия желчных кислот, рекомендуются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) по 2 капсулы (500 мг) на ночь, при этом их целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе. Препараты назначаются на длительный срок – 6 - 8 месяцев.
В комплексную терапию ГЭРБ следует включать препараты, ускоряющие репаративные процессы эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода и стимулирующие слизеобразование. С этой целью используется сукральфат (вентер, сукрат-гель и др. аналоги), который назначается по 1,0 г за полчаса-час до еды 3 раза в день в течение 4 нед., или де-нол по 1 табл. 3 раза в день за 30 - 40 мин. до еды и 4-й раз – перед сном через 2 часа после приема пищи. Критерий эффективности лечения – купирование симптомов и заживление эрозий.
В случае развития ГЭРБ на фоне НР-ассоциированных заболеваний проводится антихеликобактерная терапия.
Из физиотерапевтических процедур пациентам ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом показаны синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область эпигастрия, электрическое поле УВЧ в непрерывном слаботепловом режиме воздействия, электросон, электрофорез 2 - 5 % раствора новокаина, ганглиоблокирующих или холинолитических препаратов.
При пищеводе Барретта с отсутствием дисплазии эпителия пищевода или с дисплазией низкой степени показано длительное (в течение нескольких лет) лечение ИПП в удвоенной дозе под контролем динамики симптомов, эндоскопического и гистологического исследований через 3 и 6 мес., а затем ежегодно. При дисплазии эпителия пищевода высокой степени, имеющей высокий риск малигнизации, на фоне приема ИПП или в сочетании с прокинетиками, решается вопрос об эндоскопическом лечении (лазерной или фотодинамической деструкции, мультиполярной электрокоагуляции, локальной эндоскопической резекции участков метаплазированной слизистой оболочки пищевода) или хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение считается целесообразным и при осложненном течении ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктура пищевода, неэффективности медикаментозной терапии в течение 6 мес.). Выполняется фундопликация по Nissen и задняя частичная фундопликация по Toupet.
Медико-социальная экспертиза. Обычно трудоспособность пациентов сохраняется. Возможны ограничения по характеру трудовой деятельности с учетом профессиональных вредностей (вещества раздражающе действующие на слизистую желудочно-кишечного тракта, тяжелый физический труд, работа в наклоненном положении) и другие виды трудовой деятельности, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Временная нетрудоспособность возникает при выраженном обострении рефлюкс-эзофагита (5 - 7 дней). Продолжительность временной нетрудоспособности возрастает при осложненном течении болезни или наличии сопутствующей патологии. Стойкая утрата трудоспособности при ГЭРБ возможна только в отдельных случаях при развитии осложнений язв пищевода.
Диспансеризация. Пациенты с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта (с рефлюкс-эзофагитом III степени и пищеводом Барретта у врача-гастроэнтеролога). Частота осмотров в 1-й год после заживления эрозий 4 раза в год, 2-й год – 2 раза в год. Консультации врача-гастроэнтеролога 2 раза в год и по показаниям врача-хирурга и врача-онколога.
Объем лабораторно-инструментальных исследований: общий анализ крови 2 раза в год, биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, билирубин, общий белок, амилаза), ФЭГДС с биопсией слизистой пищевода - 1 раз в год (при дисплазии легкой и средней степени ФЭГДС - 2 раза в год, при тяжелой дисплазии – 4 раза в год), УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ - 1 раз в год. Обязательны рекомендации по питанию и образу жизни пациента. Трудоустройство по показаниям.
Поддерживающая терапия проводится индивидуально. В виде разных режимов с учетом клинической формы ГЭРБ: «по требованию», интермиттирующей терапии, постоянной (до 1 года), иногда пожизненно. Используются ИПП, блокаторы Н2 рецепторов гистамина и при необходимости антациды и прокинетики. Поддерживающая терапия может быть дополнена назначением курса поливитаминов, масла шиповника или облепихи и других общеукрепляющих средств. По показаниям проводятся физиотерапевтическое лечение, психотерапия, санаторно-курортное лечение.
Профилактика. Первичная профилактика предусматривает выполнение рекомендаций по здоровому образу жизни: исключение курения, приема алкогольных напитков, правильному питанию (режим, качество продуктов, объем пищи, особенно на ночь, торопливый прием пищи, горячая пища, острая пища и т.п.), снижение массы тела при ожирении. Избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей, игра на духовых инструментах и др.). Обязательное лечение заболеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермическое поражение пищевода, ахалазия кардии, пилоростеноз и др.).
Необходимым компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Обязательно диспансерное наблюдение с проведением терапии «по требованию», поскольку любое появление боли и изжоги способствует прогрессирующему повреждению слизистой оболочки пищевода.
Критерием эффективной вторичной профилактики является уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита и предупреждение развития осложнений.