На основании жалоб пациента на боль в правом подреберье средней интенсивности, постоянного характера, тошноту, которые возникли после погрешности в диете, можно заподозрить заболевания:
Дискинезию желчных путей на основании жалоб на боль в правом подреберье иррадиирующую в поясничную область, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье. Однако данное заболевание сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинические признаки воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови отсутствуют
признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей и желчного пузыря не обнаруживаются признаки их органического поражения.
Можно предположить развитие печеночной колики на основании жалоб на боль в правом подреберье, иррадиирующая в поясничную область, тошноту, повышение температуры тела. Также на основании осмотра, локальная болезненность мышц брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при поколачивание про правой реберной дуге. Однако при печеночной колике боль приступообразная, продолжительностью от 20 минут до 5-6 часов. Боли возникают внезапно. В анализе крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
Можно заподозрить правостороннюю почечную колику на основании жалоб на боль в правом подреберье, тошноту. Однако почечная колика сопровождается внезапным началом, приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышение температуры, лейкоцитурией или пиурией.
Необходимо произвести дифференциальную диагностику с язвенной болезнью на основании жалоб на боль в эпигастральной области, тошноту. При язвенной болезни боли периодичны, связаны с приемом пищи, а рвота и кровотечение - частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы.
Можно заподозрить острый аппендицит на основании жалоб на боль в правом подреберье, повышение температуры тела, тошноту. Для острого аппендицита характерно: боли в эпигастральной области которые начинаются внезапно - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у больного не выявлено.
Не стоит исключать развитие острого панкреатита на основании жалоб на боль в эпигастральной области, повышение температуры тела, тошноту. Однако острый панкреатит характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.
Также можно предположить развитие кишечной непроходимости на основании жалоб на боль в правом подреберье, повышение температуры тела, тошноту. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Характерна рвота, метеоризм, вздутие живота. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады).
Также необходимо произвести дифференциальную диагностику острой непроходимости артерий брыжейки на основании жалоб на боль в правом подреберье. Однако при данной патологии возникают жесткие боли постоянного характера, но, обычно, с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер. Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
На основании вышеперечисленного можно предположить, что у данного больного ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
Окончательный диагноз
ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Осложнения: механическая желтуха.
Диагноз ЖКБ, острый калькулезный холецистит был поставлен на основании данных УЗИ(в просвете желчного пузыря множественные конкременты), а также на основании жалоб больной на тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер.
На основании анамнеза заболевания: больной считает себя с 40 лет, когда впервые поставили диагноз «ЖКБ, Острый калькулезный холецистит», несоблюдение диеты.
Клинических данных: язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, при перкуссии - увеличение печени. Положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера.
Этиология и патогенез
Морфологический субстрат желчнокаменной болезни – конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, солей кальция. Основное место образования желчных конкрементов- желчный пузырь. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении уровня фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. ЖКБ часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, солей кальция, что увеличивает литогенность желчи.