· мышечная гипотония (дистония)-отсутсвует.
· гиперкинезы в виде хореи, торсионной дистонии, миоклонии, миоритмии, лицевого параспазма, гемибаллизма –отсутствуют.
Менингеальные симптомы
· ригидность мышц затылка — отсутсвует;
· симптом Кернига отрицательный;
· симптомы Брудзинского: верхний, средний и нижний отрицательный;
· симптом Бехтерева — отрицательный;
· менингеальная поза- не наблюдается;
· общая гиперестезия к шуму, громкому разговору, яркому свету - не наблюдается;
Чувствительная сфера
· болезненность при перкуссии черепа, позвоночника — при пальпации- не выявленнно.
· виды нарушения чувствительности: поверхностная, глубокая,дискриминационная, двумернопространственная, стереогнозия –не нарушены
· качественные расстройства чувствительности: анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, полиестезия, аллестезия, дизестезия, фантомные боли - не наблюдается.
· субъективное расстройство чувствительности — парестезии в виде ощущения ползания «мурашек», онемения, жжения, покалывания, прохождения тока, похолодания -не выявлено.
6.9. Ортопедо-неврологическое обследование при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника
Ортопедические симптомы:
· объем активных движений в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника-не ограгичен.
· объем пассивных движений в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника-не ограгичен.
· сколиоз позвоночника-отсутсвует.
· дефанс мышц в пояснично-крестцовом отделе -отсутсвует.
· симптом «вожжей» (напряжение длинных мышц спины) -отсутсвует.
· болезненность паравертебральных точек и остистых отростков-нет.
· венозный рисунок в ромбе Михаэльса-отсутсвует.
Неврологические симптомы:
· симптом Лассега -отрицательный.
· симптом Бехтерева -отрицательный.
· симптом Вассермана -отрицательный.
· симптом Мацкевича -отрицательный.
· симптом Нери -отрицательный.
· симптом Дежерина -отрицательный.
6.10. Исследование вегетативной нервной системы
Кожные покровы бледно-розовые,сосудистый рисунок не выражен,сальность нормальная,сухость средняя,потоотделение в пределах нормы,определяется розовый дермографизм,температура кожи снижена,аппетит хороший,зрачки нормальные, при постановке ортостатической пробы отмечается ускорение пульса,Ад нормальное,частое головокружение,частота дыхания нормальная,слюноотделение нормальное,мочеиспускание нормальное,либидо норма,сон хороший,аллергические реакции отсутствуют.
· холодовая проба(опускание кисти в холодную воду на 1 мин при температуре 4°С), повышает артериальное давление.
· глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера- число сердечных сокращений после надавливания на глазные яблоки учащается на 4 удара в минуту.
· местный дермографизм — белый.
· солярный рефлекс — при давлении рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты у здоровых лиц через 20–30 сек число сердечных сокращений замедляется на 4–12 в минуту. Изменение сердечной деятельности у больных оценивается как при проведении глазосердечного рефлекса;
·ортоклиностатический рефлекс частота сердечных сокращений увеличилась на 12 в минуту.,а артериальное давление- на 20 мм.рт.ст.
После оценки можно сделать вывод, что у данного пациента нет выраженного преобладания какой либо части вегетативной системы.
6.11 Параклинические методы исследования.
1.Общий анализ крови
2.Анализ крови на глюкозу
3.Общий анализ мочи
4.Гемостазиограмма
5.Биохимическое исследование крови
6.ЭКГ
7. Рентгеновская компьютерная томография
1. Общий анализ крови от 12.02.2013
Эритроциты- 4,57x10л12/л,
Но - 140г/л, ЦП-0,9
Тромбоциты- 160х10л9/л
Лейкоциты- 9.9x10*9^1, палочкоядерные- 7%, сегментоядерные- 55%,
лимфоцитов-33%, моноцитов- 5%, СОЭ- 5 мм/ч
Заключение: все показатели в норме.
2. Анализ крови на глюкозу от 30.01.2013: глюкоза- 5,0 ммоль/л,
Заключение: в норме
3. Общий анализ мочи от 13.02.2013
Цвет оранжевый, прозрачная, реакция кислая, уд. вес 1017, белок -отр, сахар отр., микроскопия осадка: плоский эпителий – 0-2, лейкоциты- 4-7 в поле зрения.
Заключение: патологии не выявлено.
4. Гемостазиограмма от 12.02. 2013:
АЧТВ- 29,5с; Протромбиновое время- 15,0с;
международное нормализованное отношение 1,20; фибриноген 3,1 г/л
5. Биохимическое исследование крови. от 12.02.2013
Общий белок 76 г/л;
Мочевина 7.8 ммоль/л;
Креатинин 81 мколь/л;
Билирубин 15 мкмоль/л;
АсАТ 16 ЕД/л;
АлАТ 21ЕД/л;
Са 1.34ммоль/л; К 5.6 ммоль/л; Na 159 ммоль/л; Cl 97ммоль/л
Заключение: в норме
6.ЭКГ
Заключение: ритм синусовый,ЧСС 65 ударов в минуту,
ЭОС:вертикальное положение.
7. КТ(без контрастного исследования) от 10.02.2013.
На полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Деформации и дислокации желудочковой системы не выявлено.В правой половине моста определяется образование плотности крови до 13 мм с нечёткими контурами. Имеется обызвествление обычно расположенной шишковидной железы и сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков Костно-деструктивных изменений со стороны костей свода и основания черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны.
Заключение:аневризма?? Кровоизлияние?? Дообследование.
КТ(с в.в болюсным контрастным усилением) от 13.02.2013
На полученных томограммах в правом мосто-мозжечковом углу определяется объемное образование 20 х 31 мм с ровными четкими контурами,активно накапливающие контраст в остроченную фазу,котрая интимно прилегает к кскату без признаков краевой узурации кортикального слоя последнего. Прилежащая ткань мозга выглядит интактно.
Заключение: объемное образование правого мосто-мозжечкового угла.
Диагностика.
7.1.Топический диагноз.
На основании жалоб (головную боль выраженной интенсивности, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, двоение в глазах, данных исследований неврологического статуса (определяются патологические рефлексы слева - Бабинского, нарушение пальце-носовой пробы справа, незначительное пошатывание в позе Ромберга). В соответствии с этим выставлен топический диагноз – очаг поражения находится в обасти мозжечка????????????77
7.2 Обоснование клинического диагноза.??????
На основании жалоб (головную боль выраженной интенсивности, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, двоение в глазах, данных исследований неврологического статуса (определяются патологические рефлексы слева - Бабинского, нарушение пальце-носовой пробы справа, незначительное пошатывание в позе Ромберга).
Результатов инструментального исследования:
КТ(без контрастного исследования) от 10.02.2013.
На полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Деформации и дислокации желудочковой системы не выявлено.В правой половине моста определяется образование плотности крови до 13 мм с нечёткими контурами. Имеется обызвествление обычно расположенной шишковидной железы и сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков Костно-деструктивных изменений со стороны костей свода и основания черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны.
Заключение:аневризма?? Кровоизлияние?? Дообследование.
КТ(с в.в болюсным контрастным усилением) от 13.02.2013
На полученных томограммах в правом мосто-мозжечковом углу определяется объемное образование 20 х 31 мм с ровными четкими контурами,активно накапливающие контраст в остроченную фазу,котрая интимно прилегает к кскату без признаков краевой узурации кортикального слоя последнего. Прилежащая ткань мозга выглядит интактно.
Заключение: объемное образование правого мосто-мозжечкового угла.
7.3 Дифференциальный диагноз.
Опухоль слухового нерва - сопровождается парезом лицевой мускулатуры, снижением слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах, треска, свиста в ухе, также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.
Кровоизлияние в области моста- проявляется параличом противоположной половины тела, а также выявляется альтернирующая гемиплегия.
Туберкулезный менингит начинается постепенно — с субфебрильной температуры, головной боли. Головная боль постепенно усиливается, присоединяется рвота. Через 2-3 недели от начала продромы появляется собственно оболочечный синдром — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. Температура тела повышается до 38—39 °С, резко ухудшается состояние больного: нестерпимая головная боль, анорексия, рвота, иногда судороги.
7.4 Заключительные диагноз.
На основании предварительного клинического и проведенного дифференциального диагноза выставлен заключительный клинический диагноз:
Объемное образование правого мосто-мозжечкового угла с вестибуло-атактическим синдромом.
Лечение.
1.Режим: Полупостельный режим??????????7
2.Диета: стол №10????????
3. Антиоксидант (обладающие антигипоксантным, антиагрегантным, ангио протектоным действием)
Emoxipini 3% 30 ml в/в в 200 ml изотонического раствора хлорида натрия
2 раза в день, курс 5 дней;
4.дегидротационная терапия:
Фуросемид 0,04по 1 таблетки утром.
Маннит 15%-400 мл 1 раз в сутки.
5.Антигипертензивная терапия:
Tab.Atenololi 0.05, 2 раза в день.
6. Нормализация водно-солевого баланса
Sol. Glucosae 5% 250 ml
Sol. Kalii Chloridi 4% 100 ml
Sol. Magnesii Sulfatis 25% 120 ml
Внутривенно капельно.
Дневники
13.02.2013
Предъявляет жалобы на головокружение.,двоение в глазах,звон в ушах.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 74 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, частота дыхания 16 в мин, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет. Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирован в месте, времени, пространстве, память на текущие и отдаленные события в норме; лицо симметрично, глазные щели D=L, зрачки круглые одинаковых размеров, фонация и глотание не нарушены, язык по средней линии; определяются патологические рефлексы слева - Бабинского, нарушение пальце-носовой пробы справа, незначительное пошатывание в позе Ромберга, чувствительных и вегетативных нарушений не выявлено. Продолжать лечение по назначенной схеме.
14.02.2013
Предъявляет жалобы на головокружение.,двоение в глазах.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 80уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, частота дыхания 19 в мин, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет. Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирован в месте, времени, пространстве, память на текущие и отдаленные события в норме; лицо симметрично, глазные щели D=L, зрачки круглые одинаковых размеров, фонация и глотание не нарушены, язык по средней линии; определяются патологические рефлексы слева - Бабинского, нарушение пальце-носовой пробы справа, незначительное пошатывание в позе Ромберга, чувствительных и вегетативных нарушений не выявлено. Продолжать лечение по назначенной схеме.
15.02.2013 г
Предъявляет жалобы на головную боль,головокружение.,двоение в глазах.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 70уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, частота дыхания 16 в мин, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет. Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирован в месте, времени, пространстве, память на текущие и отдаленные события в норме; лицо асимметрично(легкая ассиметрия НГС), глазные щели D=L, зрачки круглые одинаковых размеров, фонация и глотание не нарушены, язык по средней линии;; определяются патологические рефлексы слева - Бабинского, нарушение пальце-носовой пробы справа, незначительное пошатывание в позе Ромберга, чувствительных и вегетативных нарушений не выявлено. Продолжать лечение по назначенной схеме.
Эпикриз
Больной Литвиненко Николай Васильевич находился в стационаре с 13.02.2013 по 19.02.2013 с диагнозом: Объемное образование правого мосто-мозжечкового угла с вестибуло-атактическим синдромом.Данные неврологического статуса(VII Iпара — преддверно-улитковый нерв: острота слуха сниженна; звон и шум в ушах умеренный, легкое головокружение,легкая атоксия;в позе Ромберга незначительное пошатывание.
Были проведены следующие анализы:
1. Общий анализ крови от 12.02.2013
Эритроциты- 4,57x10л12/л,
Но - 140г/л, ЦП-0,9
Тромбоциты- 160х10л9/л
Лейкоциты- 9.9x10*9^1, палочкоядерные- 7%, сегментоядерные- 55%,
лимфоцитов-33%, моноцитов- 5%, СОЭ- 5 мм/ч
Заключение: все показатели в норме.
2. Анализ крови на глюкозу от 30.01.2013: глюкоза- 5,0 ммоль/л,
Заключение: в норме
3. Общий анализ мочи от 13.02.2013
Цвет оранжевый, прозрачная, реакция кислая, уд. вес 1017, белок -отр, сахар отр., микроскопия осадка: плоский эпителий – 0-2, лейкоциты- 4-7 в поле зрения.
Заключение: патологии не выявлено.
4. Гемостазиограмма от 12.02. 2013:
АЧТВ- 29,5с; Протромбиновое время- 15,0с;
международное нормализованное отношение 1,20; фибриноген 3,1 г/л
5. Биохимическое исследование крови. от 12.02.2013
Общий белок 76 г/л;
Мочевина 7.8 ммоль/л;
Креатинин 81 мколь/л;
Билирубин 15 мкмоль/л;
АсАТ 16 ЕД/л;
АлАТ 21ЕД/л;
Са 1.34ммоль/л; К 5.6 ммоль/л; Na 159 ммоль/л; Cl 97ммоль/л
Заключение: в норме
6.ЭКГ
Заключение: ритм синусовый,ЧСС 65 ударов в минуту,
ЭОС:вертикальное положение.
7. КТ(без контрастного исследования) от 10.02.2013.
На полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Деформации и дислокации желудочковой системы не выявлено.В правой половине моста определяется образование плотности крови до 13 мм с нечёткими контурами. Имеется обызвествление обычно расположенной шишковидной железы и сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков Костно-деструктивных изменений со стороны костей свода и основания черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны.
Заключение:аневризма?? Кровоизлияние?? Дообследование.
КТ(с в.в болюсным контрастным усилением) от 13.02.2013
На полученных томограммах в правом мосто-мозжечковом углу определяется объемное образование 20 х 31 мм с ровными четкими контурами,активно накапливающие контраст в остроченную фазу,котрая интимно прилегает к кскату без признаков краевой узурации кортикального слоя последнего. Прилежащая ткань мозга выглядит интактно.
Заключение: объемное образование правого мосто-мозжечкового угла.
Больной прошёл курс лечения:
1.Режим: Полупостельный режим??????????7
2.Диета: стол №10????????
3. Антиоксидант (обладающие антигипоксантным, антиагрегантным, ангио протектоным действием)
Emoxipini 3% 30 ml в/в в 200 ml изотонического раствора хлорида натрия
2 раза в день, курс 5 дней;
4.дегидротационная терапия:
Фуросемид 0,04по 1 таблетки утром.
Маннит 15%-400 мл 1 раз в сутки.
5.Антигипертензивная терапия:
Tab.Atenololi 0.05, 2 раза в день.
6. Нормализация водно-солевого баланса
Sol. Glucosae 5% 250 ml
Sol. Kalii Chloridi 4% 100 ml
Sol. Magnesii Sulfatis 25% 120 ml
Внутривенно капельно.
Больной был выписан для дельнейшей консультации у нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.??????
Рекомендовано:
1.постоянная гопотензивная терапия
2.наблюдение у невролога по месту жительства.
3.консультаация в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в плановом порядке(г.Минск ул.Скорины 24) для решения вопроса об оперативном лечении.