Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Цель занятия. Изучить классификацию, симптоматику, диагностику и принципы лечения огнестрельных ранений и повреждений живота. Студенты должны обучиться приемам оказания первой врачебной помощи на МПП при огнестрельных ранениях и повреждениях живота.

Основные учебные вопросы. Частота и классификация ранений и повреждений живота. Симптоматика повреждений живота. Шок, кровопотеря, инфекционные осложнения при повреждении живота. Их значение в определении исходов повреждений. Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях живота. Организация и объем медицинской помощи в МПП, ОМедБ, СВПХГ, ГБФ. Исходы огнестрельных ранений и повреждений живота.

Методика проведения занятия. Занятие проводится в учебном классе, палатах, перевязочной, реанимационном отделении и операционной хирургического отделения клиники. В учебном классе рассматриваются теоретические вопросы повреждений и огнестрельных ранений живота, в палатах студенты обследуют больных и пострадавших с повреждениями живота, в перевязочной под руководством преподавателя делают перевязки, выполняют лечебные и диагностические манипуляции. В операционной студентам демонстрируют диагностические манипуляции и операции при повреждениях живота.

 

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Различают ранения и закрытые повреждения (травмы) живота. Среди ранений, встречающихся на войне, они составляют относительно небольшую группу. Частота ранений и повреждений живота по статистическим данным прошлых войн составляла от 2 до 5 % от числа санитарных потерь ранеными. Исключение составила гражданская война в Испании, когда в республиканской армии частота ранений живота достигала 8 %. В Великую Отечественную войну 1941 — 1945 гг. проникающие ранения живота, по данным С. И. Банайтиса, составляли в среднем 3,5 %. В локальных войнах последних лет прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа раненных в живот и пострадавших с закрытой травмой живота (до 9-12%). Это увеличение частоты повреждений живота связывается с особенностями боевых действий и более быстрой доставкой раненых на этапы медицинской эвакуации. Во время Великой Отечественной воины у 61,6 % раненных в живот имели место осколочные ранения, a во время войны во Вьетнаме у 71,8 % ранения были пулевыми. В Афганистане также вначале преобладали пулевые ранения живота а затем в связи с широким применением минно-взрывных устройств стали преобладать ранения осколками. Соотношения пулевых и осколочных ранений во время локальных воин постоянно менялись. Эти изменения связаны как с особенностями боевых действий, так и с оснащением солдат бронежилетами, которые не пробиваются осколками мин и гранат, а также различными стандартными осколочными элементами (стальными, пластмассовыми и каучуковыми шариками, стреловидными элементами, ребристыми кубиками и др.).

Классификация

А. Закрытые повреждения:

· - ушибы брюшной стенки;

· - повреждение полых органов;

· - повреждение паренхиматозных органов;

· - повреждения полых и паренхиматозных органов;

· - повреждения почек и мочеточников.

Б. Открытые повреждения — ранения: сквозные, слепые, каса-тельные, одиночные, множественные и сочетанные.

1. Непроникающие ранения:

· -с повреждением тканей брюшной стенки;

· -с внебрюшинным повреждением двенадцатиперстной, толстой и прямой кишок, почек, мочеточников, мочевого пузыря.

2. Проникающие ранения:

· - без повреждения органов живота;

· - с повреждением полых органов;

· - с повреждением паренхиматозных органов;

· - с повреждением полых и паренхиматозных органов.

3. Сочетанные ранения:
-торакоабдоминальные;

· -сочетающиеся с повреждением позвоночника и спинного мозга;

· -сочетающиеся с повреждением других областей. По виду ранящего снаряда:

· -пулевые (в том числе современными высокоскоростными малокалиберными пулями, урановыми стрелами и др.);

· -осколочные (от артснарядов, авиабомб, мин, гранат);

· -ранения стандартными осколочными элементами (стальными, пластмассовыми, каучуковыми шариками, стреловидными эле­ментами, ребристыми кубиками и др.);

· -вследствие действия взрывной волны (от артснарядов, авиабомб, мин, боеприпасов объемного взрыва).

 

Закрытые повреждения

Во время Великой Отечественной войны среди всех поврежде­ний живота на долю закрытой травмы приходилось 3,8 %, в мирное время они составляют 25-30 %. Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Эти повреждения происходят в результате дорожно-транспортных катастроф, от удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, заброневого действия взрывной волны. Легкие травмы ограничиваются изолированными ушибами брюшной стенки, при тяжелых травмах могут иметь место повреждения органов живота. При ушибах брюшной стенки возможны ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку предбрюшинную и забрюшинную клетчатку. При разрывах мышц нередко возникают больших размеров гематомы брюшной стенки с диастазом поврежденных мышц. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда, что иногда является серьезной угрозой жизни пострадавшего.

Изолированные повреждения брюшной стенки могут сопро­вождаться выраженной болевой реакцией, припухлостью и напря­жением брюшных мышц в области ушиба, отрыжкой, изжогой, рвотой и явлениями метеоризма. Перечисленные симптомы при сильных ушибах брюшной стенки могут свидетельствовать о повреждении внутренних органов. Распознавание повреждений органов живота затруднено при сочетанной травме, когда симптомы внутрибрюшных повреждений маскируются сопутствую­щей черепно-мозговой травмой, переломами нижних ребер, таза и позвоночника. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях помогает лапароцентез.

Закрытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов, кровотечением и развитием перитонита. Такие травмы обычно осложняются травматическим шоком и поэтому при поступлении пострадавших на этап квалифицированной медицин­ской помощи им следует назначить комплексную противошоковую терапию с одновременным проведением необходимых диагностиче­ских мероприятий и операций.

Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой травме живота не всегда бывает простой. Резкие боли в животе, вынужденное положение пострадавшего, сухой язык, отсутствие шумов кишечной перистальтики, увеличение объема живота, лейкоцитоз со сдвигом влево — поздние признаки, свидетельствую­щие о разлитом перитоните. Бледность кожи, тахикардия, низкое артериальное давление, притупление в отлогих местах живота, анемия, снижение гематокрита — свидетельствуют о внутри-брюшном кровотечении.

При обследовании таких пострадавших необходимо обращать внимание на локализацию боли в животе и ее иррадиацию. Например, при локализации боли в правом подреберье и иррадиа­ции ее в правую ключицу и лопатку следует предположить повреждение печени и желчевыводящих путей. При локализации боли в левом подреберье с иррадиацией в левую ключицу и лопатку можно думать о повреждении селезенки, а иррадиация боли в поясницу и паховые области характерна для повреждений почек. Напряжение передней брюшной стенки, определяемое при пальпа­ции, отсутствие перистальтических шумов при аускультации живота, метеоризм, исчезновение печеночной тупости (газ в поло­сти брюшины), притупление в отлогих местах живота при перкуссии подтверждают повреждение внутренних органов.

В распознавании повреждений органов живота может оказать помощь обзорная рентгенография (наличие свободного газа в брюшной полости, чаш Клойбера, газа в тонкой кишке). Такие исследования, как сканирование, ангиография и компьютерная томография, применяемые в мирной обстановке, едва ли могут быть использованы в военное время на этапах медицинской эвакуации.

При диагностике повреждений внутренних органов живота обязательным является исследование прямой кишки пальцем. Обнаружение в ее просвете крови свидетельствует о повреждении каудального отдела толстой кишки; нависание передней стенки прямой кишки заставляет думать о наличии крови или выпота в малом тазу, а при резкой болезненности в этой зоне — о тазовом перитоните. Следует использовать и такой метод диагностики, как сопоставление температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Разница показателей, превышающая 1°С, является признаком, подтверждающим повреждение органов живота и таза.

Для уточнения диагноза в затруднительных случаях использу­ется лапароцентез.

Техника лапароцентеза заключается в следующем. Под местной анестезией по средней линии живота в 2—3 см ниже пупка производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5 см. Введенным под апоневроз однозубым крючком передняя брюшная стенка оттягивается кверху. После этого осторожными вращательными движениями троакара брюшная стенка под углом 45—60 ° прокалывается до ощущения «провала». Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный поли­хлорвиниловый катетер, который последовательно проводят в пра­вое и левое подреберье, в обе подвздошные области и в полость малого таза («шарящий катетер»). Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, мочи и желчи подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости и является показанием к лапаротомии. В сомнительных случаях в брюшную полость вводится до 500—1000 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей его аспирацией. Можно оставить катетер в брюшной полости на несколько часов для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан после ранее произведенных операций на органах брюшной полости в связи с опасностью повреждения припаянных к передней брюш­ной стенке кишечных петель, а также при выраженном вздутии живота.

Судьба пострадавших с закрытой травмой живота и поврежде­нием внутренних органов зависит от своевременно проведенной операции — лапаротомии, поэтому их нужно доставлять на этап квалифицированной медицинской помощи как можно раньше. Во время операции необходимо остановить кровотечение и устранить источник перитонита. Следует стремиться к проведению органосохраняющих операций. После операции должна проводиться комплексная интенсивная терапия: восполнение кровопотери, оксигенация организма, коррекция метаболических расстройств, профилактика гнойно-септических осложнений, контроль за свер­тывающей системой крови и нормализация выделительных функций почек.

 

Огнестрельные ранения

На характер огнестрельных ранений живота влияют особенно­сти ведения боевых действий, виды применяемого огнестрельного оружия и боевой техники, использование бронежилетов, не пробиваемых стандартными осколочными элементами, а также осколками гранат, мин и авиабомб.

Огнестрельные ранения живота считаются непроникающими, если сохранена целость париетальной брюшины. При повреждении брюшинного листка ранение относится к проникающим. Непроникающие ранения живота обычно сопровождаются небольшими болями в животе на фоне относительно удовлетвори­тельного общего состояния раненых. Но в некоторых случаях клиническая картина непроникающих ранений приближается к симптоматике проникающего ранения. Для уточнения диагноза при таких ранениях прибегают к инструментальным методам исследования, например к прогрессивному расширению раны с тщательным осмотром направления раневого канала. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует произвести лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография), методика которого заключается в следующем: вокруг раневого отверстия накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Через катетер в рану вводят 15—20 мл водорастворимого рентгеноконтраст-ного вещества. Производится рентгенография области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих - в брюшной полости, между кишечными петлями. Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, особенно при множественных слепых осколочных ранениях является лапароцентез.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам. В зависимости от масштабов повреждения тканей и характера хирургического вмешательства последующее лечение раненых с непроникающими ранениями проводится в ВПХГ или ВПГЛР.

Проникающие ранения живота на войне чаще возникают от воздействия огнестрельного оружия. Они характеризуются особой тяжестью состояния раненых, обусловленной повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, внутренним кровотечением, травматическим шоком и перитонитом развивающимися сразу после ранения. Исходы лечения раненных в живот зависят от масштабов повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства сроков хирургического лечения, объема оперативного вмешательства и послеопераци­онной интенсивной терапии.

Клиника проникающих ранений живота зависит от наличия внутрибрюшного кровотечения или перитонита вследствие повреждения кровеносных сосудов, а также полых и паренхиматозных органов или их сочетаний. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При ранени­ях полых органов содержимое их изливается в брюшную полость, что ведет к развитию разлитого перитонита. Перитонит возникает почти у каждого раненого вслед за проникающим ранением живота и в дальнейшем, в том числе и в послеоперационном периоде, лишь продолжает развиваться, стихая или, наоборот, принимая более тяжелое течение. Огнестрельный перитонит в отличие от перитонита любой другой этиологии носит первичный характер, так как он возникает в результате непосредственного повреждения полых органов. Это связано с тем, что при проникающем огнестрельном ранении живота возникает мощный гидродинамический удар с давлением, достигающим 100 атм и более. Под влиянием этого фактора происходит механическое повреждение брюшинного покрова и составляющих его морфофункциональных структур на значительном протяжении. Одновременно с этим происходит мгновенный выброс и разброс содержимого поврежденных полых и паренхиматозных органов по всей поверхности брюшины.

При огнестрельном перитоните продолжительность реактивной и токсической стадий заметно короче, чем при перитонитах, имеющих другие причины. При огнестрельных проникающих ранениях живота происходит поступление в свободную брюшную полость значительного количества инфицированного содержи­мого, что приводит к быстрому распространению воспалитель­ного процесса в брюшной полости. Развитию перитонита при огнестрельных ранениях живота способствуют массивная кровопотеря, травматический шок и прогрессирующий эндотоксикоз.

Современные огнестрельные ранящие снаряды нередко вызыва­ют множественные повреждения органов живота. Огнестрельные раны желудка имеют преимущественно два раневых отверстия: одно из них обычно расположено на передней стенке, второе - на задней. При ранении желудка современными высокоскоростными пулями размеры входного отверстия соответствуют калибру пули или ее боковой поверхности в том случае, если при прохождении через ткани брюшной стенки пуля успела нутироваться (повернуть­ся), а выходное отверстие всегда больших размеров, в виде "лоскутных" разрывов. Это связано с тем, что пуля при прохожде­нии через желудок в процессе образования временной пульсирую­щей полости значительную часть энергии передает его стенкам через промежуточное звено (желудочное содержимое, газовый пузырь). В связи с тем, что большая часть энергии пули направлена к выходному отверстию, разрушения в этой зоне более значительны. Механизм пулевых повреждений других полых органов живота аналогичен указанному, только промежуточное звено у них разное (моча, желчь и т. д.). Раны тонкой кишки часто бывают множественными, иногда с полными поперечными разрывами, отрывами брыжейки с наруше­нием кровоснабжения.

Пулевые ранения толстой кишки, в отличие от ранений тонкой кишки, чаще бывают одиночными. Обнаружить раны толстой кишки бывает очень трудно при их локализации в забрюшинно расположенных отделах. Для этого необходима мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины. Пулевые ранения паренхиматозных органов живота бывают изолированными и сочетанными с повреждением полых органов. Ранения печени сопровождаются обширным разрушением ее паренхимы с циркулярно и радиально расходящимися трещинами вследствие возникновения и пульсации временной раневой полости. Скопление крови в глубине раны печени, особенно при ушитой ране, может привести к так называемой взрывной травме печени и вторичному кровотечению в брюшную полость, опасному для жизни раненого. При повреждении кровеносных сосудов печени и желчных протоков может возникнуть травматическая гемобилия, т. е. попадание крови из поврежденных кровеносных сосудов печени в желчные протоки, а из них в просвет двенадцатиперстной кишки.

По опыту Великой Отечественной войны, ранения селезенки составляют 6,3 % от всех ранений живота, в том числе сочетанных ранений было 5,2 %, а изолированных 1,1 %. Ранения селезенки часто сопровождаются ее тяжелыми разрушениями. Это объясня­ется особенностями анатомического строения и физическими свойствами этого органа, главными из которых являются большое количество вмещаемой крови, тонкая капсула и рыхлые межкле­точные связи в паренхиме. Клинически ранения селезенки проявляются, как правило, внутрибрюшным кровотечением и трав­матическим шоком.

Ранения поджелудочной железы относительно редки, так как они обычно сопровождаются повреждением близлежащих крупных артерий (аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) и раненые часто не попадают в лечебные учреждения вследствие гибели от острой кровопотери и травматического шока. В случае поступления на этапы эвакуации клинически ранения поджелу­дочной железы проявляются кровопотерей, тяжелыми формами шока и перитонитом. Последующие изменения в поврежденной железе выражаются в развитии посттравматического панкреатита с появлением участков некроза. Возникновение некрозов объясня­ется не только ранением, но и последующим воздействием на поврежденную паренхиму железы панкреатических ферментов.

Ранения почек и мочеточников нередко сочетаются с ранениями паренхиматозных органов живота. Такие сочетанные ранения отличаются особой тяжестью течения. Повреждения почек часто сопровождаются кровотечением в рыхлую забрюшинную клетчатку и через раневое отверстие в заднем листке брюшины — в брюшную полость. При повреждении почек и мочеточников могут развиться мочевая флегмона и тяжелый паранефрит.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения моче­вого пузыря. Изолированные его ранения встречаются редко, чаще наблюдаются сочетанные ранения с повреждениями других органов живота, костей таза и тазовых органов. Разрывы венозных сплетений, хорошо развитых в стенке мочевого пузыря, приводят к значительной кровопотере и возникновению множественных кровоизлияний как в стенке мочевого пузыря, так и в околопузыр­ной клетчатке. Излившаяся в брюшную полость моча вызывает перитонит, а попадание мочи в околопузырную клетчатку при внебрюшинных ранениях приводит к мочевым затекам и флегмо­нам.

Клиническая картина при огнестрельных проникающих ранениях живота зависит от масштабов повреждения внутренних органов, и тканей брюшной стенки, величины кровопотери, степени шока и стадии развития перитонита. Выраженная бледность кожного покрова, цианоз, холодный пот являются внешними проявлениями тяжелого состояния раненого, которое может быть связано с повреждением органов живота, внутренним и наружным кровотечением, с шоком, развившимся в результате длительной транспортировки по плохим дорогам.

Диагноз проникающих ранений живота не вызывает затрудне­ний при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Выпадение внутренних органов через раневое отверстие (петли тонкой кишки, сальника, толстой кишки), истечение из раны содержимого поврежденного полого органа (кала, мочи, желчи) - абсолютные симптомы проникающего ранения живота. Относи­тельные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность воспаления брюшины и кровотечения в брюшную полость.

Наиболее частым симптомом у раненных в живот является постоянная боль в животе, которая самостоятельно не проходит, постепенно усиливается и приобретает разлитой характер. При продолжающемся кровотечении и по мере развития перитонита нарастает частота пульса и уменьшается его наполнение, падает артериальное давление. Снижаются показатели относительной плотности крови, гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов. Достоверными симптомами проникающего ранения живота явля­ются симптом Щеткина — Блюмберга и напряжение мышц брюшной стенки. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемой при перкуссии, также свидетельствует о проникающем характере ранения. Проникающие ранения живота сопровождаются прекращением перистальтики, задержкой отхождения газов и стула, метеоризмом, жаждой и сухостью во рту. Дыхание учащается, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания. Появление крови на перчатке при исследовании прямой кишки пальцем заставляет заподозрить ранение каудального отдела толстой кишки, а получение мочи с примесью крови при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о ранении мочевыводящих путей.

Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий с общим состоянием раненого и местными симптомами, в большин­стве случаев удается поставить правильный диагноз проникающего ранения живота. Если установление диагноза встречает затрудне­ния, применяются дополнительные диагностические приемы — рентгенологические методы исследования (вульнерография, внут­ривенная урография, восходящая цистография, обзорная рентге­нография для выявления инородных тел, наличия свободного газа в брюшной полости, чаш Клойбера и т. д.). Топическая диагности­ка ранений органов живота затруднительна, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного отверстия раны в поясничной области, на грудной стенке, ягодице, на промежности и даже на бедре.

Диагностические сомнения, остающиеся при использовании всех доступных средств обследования, разрешают пробной (диагностической) лапаротомией.

 

 

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается в следующем. На раны входных и выходных отверстий накладывают повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. Выпавшие через раневые отверстия внутренние органы (сальник, петля кишки) вправлять в брюшную полость нельзя. Их окутывают стерильными подушечками из перевязочного пакета и прибинтовы­вают к брюшной стенке. Раненому вводят 1 мл промедола шприц-тюбиком из индивидуальной аптечки. На медицинском пункте батальона раненым при необходимости исправляют или улучшают повязки, вводят повторно анальгетики и в первую очередь в положении «лежа» на носилках эвакуируют в медицинский пункт полка. Если представляется возможность, раненных в живот эвакуируют непосредственно в омедб, используя для этого обратный порожний рейс подвоза материальных средств.

Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте полка (МПП). Ранее наложенные повязки исправляют или заменяют. Выпавшие через рану брюшной стенки внутренние органы для предохранения их от высыхания накрывают смоченной стерильные 0,9 % раствором хлористого натра салфеткой и накладывают повязку. В холодное время выпавшие внутренности дополнительно укрывают ватно-марлевой повязкой и раненых эвакуируют в специальных спальных мешках. Перед эвакуацией на раненых заполняют первичную медицинскую карточку, вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина; антибиотики, анальгетики и по показаниям сердечные средства. Задерживают в медицинском пункте полка только агонирующих раненных в живот; им проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается ранен­ным в живот в отдельном медицинском батальоне дивизии (омедб) или отдельном медицинском отряде (омо). В приемно-сортировочном отделении выделяются следующие группы раненных в живот:

1) раненые с симптомами продолжающегося кровотечения, а также с эвентрацией внутренних органов (направляются в операционную в первую очередь);

2) раненые в состоянии травматического шока без симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения направляются в па­лату интенсивной терапии для раненых; после проведения интенсивной терапии в течение 1-2 ч - в операционную, вслед за первой группой;

3) раненые с проникающими ранениями живота, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии (направляются в операционную после оказания хирургической помощи раненым первой и второй групп);

4) раненые, у которых диагноз проникающего ранения остается неясным (производится лапароцентез; если патологиче­ского отделяемого не получено, они направляются в госпитальную палату для наблюдения, при получении крови или содержимого поврежденных полых органов — в операционную);

5) раненые с непроникающими ранениями живота и с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов (эвакуиру­ются в военный полевой хирургический госпиталь для легкора­неных (ВПГЛР);

6) агонирующие раненые с не совместимыми с жизнью повреж­дениями (направляются в госпитальную палату, где им проводится
симптоматическая терапия).

При поступлении большого числа раненных в живот в омедб (омо), когда невозможно всем своевременно оказать хирургиче­скую помощь, допустима эвакуация в специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот и таз тех раненых у которых нет признаков внутреннего кровотечения. При этом необходимо предусмотреть быструю и щадящую их доставку с использованием воздушного транспорта (вертолеты и самолеты). Главным условием спасения жизни раненных в живот является оперативное вмешательство — лапаротомия — с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. Наилучшие результаты лечения достигаются при выполнении операции в ранние сроки. Так, по американскому опыту боевых действий во Вьетнаме, хирургическое лечение раненных в живот в первые 2 ч после травм дает 90 % выздоровлений, через 4—12 ч — только 25 %, а после 12 ч выздоровление возможно как исключение.

Лапаротомия в омедб (омо) должна выполняться двухврачебной бригадой хирургов, работающих на двух операционных столах (на одном раненого готовят к операции, на другом оперируют). Одна бригада за рабочие сутки может выполнить 10—12 операций. Лапаротомию целесообразно проводить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, а при невозможно­сти дать наркоз — под местной анестезией.

Предоперационная подготовка зависит от характера поврежде­ния и общего состояния раненого. При большой кровопотере и продолжающемся внутреннем кровотечении противошоковое лечение, включая инфузионно-трансфузионную терапию, начинают перед операцией, продолжают во время операции и в послеопера­ционном периоде.

Важное значение имеет выбор операционного доступа. Разрез при лапаротомии должен обеспечивать хороший осмотр всех органов живота. Для этих целей наиболее рационален срединный разрез, который при необходимости может быть продлен вверх и вниз, дополнен поперечным разрезом вправо или влево. Другие виды доступа к органам живота, например, косопоперечные, трансректальные и параректальные применяются редко. Разрез по типу прогрессивного расширения раны брюшной стенки произво­дится только с диагностической целью, но как самостоятельный доступ для ревизии органов живота он себя не оправдал. Входные и выходные отверстия ран брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам.

Оперативное вмешательство при ранениях и повреждениях живота, производится в следующем порядке: лапаротомия, обнаружение источника кровотечения и его остановка. При этом кровь из брюшной полости быстро удаляют с помощью электро­отсоса и собирают в стерильную банку. Жидкая кровь должна быть реинфузирована раненому, если не обнаружено повреждения полых органов.

Методика реинфузии: кровь из брюшной полости собирают в стерильную емкость, добавляют на каждые 500 мл крови 0,3 мл гепарина, фильтруют через 3—4 слоя марли и вводят раненому.

Чаще всего причиной внутрибрюшного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждения сосудов брыжейки. Кровоточащие сосуды после наложения кровоостанавливающих зажимов перевязывают. При ранениях и разрывах печени нежизнеспособные ткани иссекают и накладывают кетгутовые швы с подведением к ране пряди сальника и трубчатых дренажей. С целью предупреждения холестаза, травматической гемобилии и уменьшения выделения желчи через рану при тяжелых ранениях печени производят холецистостомию. Поврежденные почка и селе­зенка чаще всего подлежат удалению. Исключение составляют ранения мелкими осколками, стреловидными элементами и иголь­чатыми пулями, когда возможны органосохраняющие операции, так как кровотечение останавливается или самостоятельно, или путем прошивания ран атравматической иглой. При ранениях поджелудочной железы производится остановка кровотечения из раны, марсупиализация или подводится к ране трубчатый дренаж через забрюшинное пространство.

Ревизию органов брюшной полости нужно проводить быстро, но в то же время бережно и последовательно, без эвентрации кишечника. Обнаружив повреждение стенки кишки, отверстие закрывают марлевой салфеткой, зажимают эластичным кишеч­ным жомом и продолжают осмотр следующих петель. Во время осмотра следует обратить внимание на каждый участок изме­ненной стенки кишки, субсерозную гематому необходимо вскрыть и убедиться в целостности мышечного слоя и слизистой обо­лочки. При подозрении на повреждение внебрюшинно располо­женных отделов толстой кишки необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку. При ранении желудка его заднюю стенку осматривают после рассечения желудочно-ободочной связки. При ранении двенадцатиперстной кишки ревизия ее задней стенки производится путем мобилизации по Кохеру с рассечением париетального листка брюшины по переходной складке. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки, почек и мочевого пузыря. По окончании осмотра принимается решение о характере и объеме оперативного вмешательства.

Собственно оперативное вмешательство должно включать наиболее простые и эффективные реконструктивно-восстановительные приемы, направленные на спасение жизни раненых, санацию и рациональное дренирование брюшной полости. Необхо­димо помнить о том, что раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов и поэтому следует производить по возможности органосохраняющие операции.

Раны желудка после экономного иссечения их стенок ушивают Двухрядными узловыми швами в поперечном направлении.

При ранении передней стенки двенадцатиперстной кишки накладывают двухрядный узловой шов в поперечном направлении а при ранении задней стенки рану ушивают и к ней внебрюшинно подводят трубчатый дренаж. Во время операции проводят назогастроинтестинальный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и энтерального питания в послеоперационном периоде. При выраженном сужении просвета двенадцатиперстной кишки после наложения швов на раны накладывается гастро-энтероанастомоз.

Раневые отверстия в тонкой кишке после экономного иссечения их краев ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Это позволяет избежать сужения ее просвета. При множественных ранах, расположенных близко друг к другу, обширных разрывах тонкой кишки и ее брыжейки с нарушением кровоснабжения стенки резецируют поврежденный участок с последующим восстановлени­ем просвета анастомозом «конец в конец».

Раны стенок внутрибрюшинного отдела толстой кишки ушива­ют узловыми трехрядными швами. При обширных повреждениях правой половины толстой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом «конец в бок». При обширных разрушениях левой половины толстой кишки произво­дится вмешательство типа операции Гартманна или резекция поврежденного участка с выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку.

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки раскрывают ишиоректальное пространство, по возможности ушивают раны в стенке кишки и подводят трубчатый дренаж. На сигмовидную кишку при этом накладывается противоестественный задний проход для отведения кишечного содержимого с целью профи­лактики возникновения тазовой флегмоны. При внутрибрюшинно ранении мочевого пузыря рана ушивается двухрядным швом, через уретру вводится постоянный катетер сроком на 9 дней, а при внебрюшинном ранении после ушивания раны производится эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки по Мак-Уортеру-Буяльскому.

При загрязнении брюшной полости содержимым поврежденных полых органов и явлениях разлитого перитонита полость брюшины промывают теплым раствором фурацилина 1:5000 или физиологи­ческим раствором хлористого натрия с постоянным отсасыванием жидкости. В малый таз устанавливается трубчатый дренаж с множественными отверстиями для перитонеальной перфузии в послеоперационном периоде и введения растворов антибиотиков. Операционную рану послойно ушивают. В дальнейшей судьбе раненных в живот большое значение имеет их послеоперационное лечение. После операции такие раненые нетранспортабельны, они переводятся в палату интенсивной терапии для продолжения лечения с участием анестезиолога-реаниматолога. В послеопераци­онном периоде важно восполнить кровопотерю, продолжать дезинтоксикационную терапию. Применение анальгетиков умень­шает боль, улучшает легочную вентиляцию. В госпитальную палату оперированные под эндотрахеальным наркозом должны доставляться после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием.

В первые 2-3 суток после операции раненые получают парентеральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазма, альбумин), 5 % раствора глюкозы с инсули­ном и поливитаминами, 1 % раствора хлористого кальция (в общей массе до 3—4 л за сутки), затем дозу растворов уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация содержимого из желудка с помощью тонкого зонда; внутривенно капельно вводится 3 % раствор хлористого натрия (до 300 мл), применяется полуспиртовый согревающий компресс на живот, проводится двусторонняя паранефральная блокада по А. В. Вишневскому.

Антибиотики вводят внутривенно, внутримышечно или внутри-брюшинно через трубчатый дренаж, оставленный для перитонеаль­ной перфузии.

Наиболее частыми осложнениями у раненных в живот в послеоперационном периоде являются разлитой перитонит, абсцессы брюшной полости (тазовые, межпетель