Для оценки степени опущения и/или выпадения органов малого таза в настоящее время используется классификация РОР-Q (Pelvic Organ Prolaps Quantification), одобренная и рекомендуемая Международным обществом по недержанию мочи. Проводятся 2 вида измерений - наружные и внутренние, при этом, гимен является фиксированной точкой отсчета, проекция которой равна 0.
Наружные измерения:
1. Половая щель (gh) - расстояние между наружным отверстием мочеиспускательного канала и задней спайкой.
2. Длина промежности (pb) - расстояние от задней спайки до анального отверстия.
Внутренние измерения:
1. Точка Aa - на передней стенке влагалища, проксимальнее гимен на 3 см.
2. Точка Ap - на задней стенке влагалища, проксимальнее гимен на 3 см.
3. Точка Ba - середина расстояния между точками Аа и С.
4. Точка Bp - середина расстояния между точками Ap и D.
5. Точка C - передняя губа шейки матки (или на культе влагалища).
6. Точка D - задний свод (после гистерэктомии отсутствует).
7. Общая длина влагалища (tvl) - наибольший размер влагалища при типичном расположении точек D и С.
Нормальное расположение точек в классификации POP - Q
Оценка степени опущения органов малого таза проводится путем подсчета суммы полученных измерений. При установлении II и более степени опущения рекомендуется хирургическая коррекция.
Оценка степени опущения органов малого таза по классификации POP - Q
| Степень опущения | Сумма баллов точек |
| 0 (опущение отсутствует) | От - 8 до - 10 см |
| I | От - 7 до - 1 см |
| II | От - 1 до + 1 см |
| III | От + 2 до + 8 см |
| IV (полное выпадение) | Более + 8 см |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В случае хирургической малоинвазивной коррекции СНМ сроки нетрудоспособности составляют 7-21 день.
В случае оперативного лечения сочетанного заболевания (недержание мочи и опущение/выпадение тазовых органов) сроки нетрудоспособности составляют 27-40 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие непроизвольной потери мочи.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Тренировка мышц тазового дна регулярно в течений всей жизни.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ по ОБРАЗУ ЖИЗНИ
В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- Соблюдение интимной гигиены.
- Снижение массы тела (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 1b).
- Рекомендуется использование абсорбирующих средств пациентам, у которых лечение НМ невозможно или же связано с высокими рисками (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1b).
- Пациентам, страдающим ургентными позывами к мочеиспусканию и НМ, рекомендуется снизить прием кофеинсодержащих напитков для снижения интенсивности ургентных позывов (Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств - 2a).
- Рекомендуется начинать лечение всех пациентов с НМ с консервативной поведенческой терапии, а лечение СНМ - с тренировки мышц тазового дна (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1а).
- У женщин в постменопаузе рекомендована длительная локальная эстрогенотерапия (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1а).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
| Препарат | Уровень доказательности | Ожидаемый эффект/комментарии |
| 1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи | ||
| 1.1. Блокаторы мускариновых холинергических рецепторов (М-холинолитики): Солифенацин Толтеродин Оксибутинин | А | Уменьшение частоты сокращения детрузора при его гиперактивности, сокращение симптомов ургентности и ургентного НМ |
| Фезотеродин Троспия хлорид | ||
| 1.2. Бета-3-агонисты адренорецепторов | А | Бета-3-адренорецепторы являются преобладающими среди бета-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора. Назначаются с осторожностью пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Бета-3-агонисты адренорецепторов не вызывают типичных побочных эффектов, которые присущи холинолитикам - сухости во рту, запоров и повышения внутриглазного давления |
| 2. Лекарственные препараты для лечения стрессового недержания мочи | ||
| Дулоксетин | А | Дулоксетин ингибирует на пресинаптическом уровне обратный захват нейротрансмиттеров, серотонина (5-HT) и норадреналина. Увеличение концентрации 5-HT и норадреналина в синаптической щели в крестцовом отделе спинного мозга повышает стимуляцию рецепторов срамных двигательных нейронов, которые, в свою очередь, повышают тонус в покое и силу сокращения поперечнополосатого сфинктера уретры. Дулоксетин вызывает серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и ЦНС, что приводит к высокой частоте отказа от приема, хотя эти симптомы наблюдаются только в течение первых недель приема. Эффективность дулоксетина в лечении стрессового или смешанного НМ у женщин оценивали в систематическом обзоре. Результаты показали уменьшение выраженности НМ по сравнению с плацебо без четкого различия между стрессовым и смешанным типом (препарат в России не зарегистрирован) |
| Препараты эстриола | А | Рекомендуются в постменопаузе и с симптомами вульвовагинальной атрофии |
| Синтетические аналоги вазопрессина: Десмопрессин | D | У взрослых пациентов применяются для лечения первичного энуреза, а также для лечения ноктурии, связанной с ночной полиурией. При применении препарата в этих случаях необходимо определять концентрацию натрия в плазме крови до начала приема препарата, через 3 дня после начала приема и при каждом увеличении дозы, так как десмопрессин может вызывать гипонатриемию |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| Оперативное пособие | Уровень доказательности | Ожидаемый эффект/комментарии |
| 1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи | ||
| 1. Субуретральные синтетические слинги | А | Основной метод хирургического лечения СНМ. Хирургическое лечение НМ эффективно у женщин пожилого возраста. Однако с возрастом повышается риск неэффективности хирургического лечения СНМ или развития осложнений. Отсутствуют данные о превосходстве по эффективности или безопасности какого-либо метода хирургического лечения над другими у пожилых женщин |
| 2. Парауретральные объемообразующие средства | А | Не рекомендуются инъекции объемообразующих парауретральных веществ пациенткам, желающим добиться стойкого исчезновения СНМ |
| 3. Кольпосуспензии (операции Берча) или операции с применением аутологичного фасциального слинга | А | Операция Берча и операции с применением аутологичных субуретральных слингов вызывают больше обструктивных расстройств мочеиспускания по сравнению с субуретральными синтетическими слингами. |
Осложнения малоинвазивных операций можно разделить на несколько подгрупп: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, а также поздние послеоперационные осложнения.
Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним:
- кровотечение - 0,9-1,9%;
- гематома - 1,7-1,9%;
- перфорация мочевого пузыря - 4,9-11,0%;
- эрозии влагалища - 0,4-0,9%;
- затрудненное мочеиспускание - 4,9%;
- повреждение запирательного нерва - 0,9%.
Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними:
- вновь (de novo) возникший ургентный синдром - 15%;
- постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области - 7,5%;
- дискомфорт при половой жизни - 20%.
|
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
|
