Сестринская помощь лицам пожилого и старческого возраста
С заболеваниями опорно-двигательного аппарата
1. Анатомо-физиологические изменения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Остеопороз.
3. Остеоартроз.
4. Остехондроз.
5. Синдром падения.
Анатомо-физиологические изменения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста.
Главной проблемой современного общества является способность человека вести «независимую жизнь». Эта проблема особенно актуальна для лиц старших возрастных групп, у которых «независимая жизнь» тесно связана со способностью к движению, дающей возможность самообслуживания. Поэтому сохранность органов движения человека является не только медицинской, но социальной и государственной задачей.
Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата человека обычно идут в 2 направлениях:
1. Дистрофически-деструктивные процессы в позвоночнике, костях и связочном аппарате с преобладанием остеопороза (разрежение костной ткани).
2. Компенсаторно-приспособительные реакции организма в ответ на происходящие изменения. Это проявляется изменением формы позвонков и кривизны позвоночника и изменением толщины суставных хрящей.
Наиболее существенным изменением, происходящим в костной ткани пожилого человека, является остеопороз — разрежение костной ткани, которое увеличивается с каждым прожитым десятилетием.
С возрастом в костях уменьшается количество костной ткани (кремния), они становятся хрупкими и ломкими.
Старение скелета четко коррелирует с уменьшением роста человека, что происходит в основном за счет увеличения кривизны позвоночника, снижения высоты межпозвоночных дисков и суставного хряща.
Клинически старение опорно-двигательного аппарата чаще проявляется утомляемостью при ходьбе, периодическими ноющими тупыми болями в области позвоночника и суставов, нарушением осанки и походки, ограничением подвижности и болезненностью в позвоночнике и суставах, нейрорефлекторными и нейродистрофическими признаками остеохондроза.
По мере старения уменьшается сила мышц, они вялые, гипотрофичные, нечетко контурируются.
Для правильном организации ухода за больными пожилого и старческого возраста необходимо знать особенности поведения этих лиц, так как у них возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней и в большинстве случаев — с множественной возрастной патологией.
Среди заболеваний органов движения важное значение имеет остеопороз – ввиду его высокой распространенности, инвалидизации, значительной смертности от осложнений.
Остеопороз.
Остеопороз – наиболее частый вариант метаболических остеопатий, проявляющихся системным заболеванием скелета. Характеризуется прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов.
По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз рассматривается сегодня как одно из основных заболеваний, обусловленных образом жизни, наряду с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями, хотя в настоящий момент доказан вклад генетических факторов в его возникновение и развитие.
Наступающее с возрастом снижение костной массы обозначается термином «остеопения». Это процесс физиологический. Остеопороз рассматривается как болезнь, когда потеря массы кости превышает ее возрастную атрофию. Снижение массы кости делает скелет более уязвимым для переломов, которые возникают даже при минимальной травме.
Частота переломов бедра является одним из показателей распространенности остеопороза и значительно колеблется по данным разных исследователей. Наиболее опасны переломы проксимального отдела бедра: 25% больных погибают в течение первых 6 месяцев, 50% больных из оставшейся группы становятся инвалидами и нуждаются в значительных материальных затратах на лечение и постороннем уходе. При оперативном лечении таких переломов, по данным ВОЗ, летальность в старших возрастных группах достигает 15%, при консервативном лечении – 25-40%. К прежнему уровню подвижности возвращаются только 25-50% пациентов. Частота переломов значительно выше среди женщин (1:2-5), увеличивается с возрастом, достигая максимального уровня среди лиц старше 75 лет.
Выделяют первичный остеопороз, не обусловленный какими-либо заболеваниями, приемом лекарств, влиянием факторов внешней среды и вредными привычками, и вторичный, возникающий по этим причинам. Согласно МКБ Х пересмотра различают остеопороз с патологическими переломами костей и без них.
По морфологическим критериям выделяют трабекулярный, кортикальный и смешанный остеопороз;
по метаболической активности – остеопороз с нормальными показателями костного метаболизма, остеопороз с высоким и низким уровнем метаболизма.
Наиболее распространенными формами остеопороза являются постменопаузальный и сенильный (85% от всех форм).
Вероятность возникновения остеопороза особенно велика при наличии следующих факторов риска:
I. Генетические:
• этническая принадлежность (чаще у представителей белой расы);
• ранняя менопауза (эстрогенная недостаточность связана с ускорением потери костной массы и повышением числа переломов; развитие остеопороза в этом случае связано не только с недостатком эстрогенов, но и с воздействием ряда факторов: гиподинамией, голоданием, недостатком пищевого кальция, курением, соматической патологией);
• пожилой возраст (дефицит половых гормонов, кальцитонина; отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина Д, снижением уровня всасывания кальция в кишечнике; гиподинамия; склонность к падениям из-за сопутствующих заболеваний и состояний);
• женский пол;
• низкая масса тела (превращение андростенедиола в эстрон происходит в жировой ткани, поэтому лица изящного телосложения имеют меньшую массу кортикальной кости и выше риск переломов);
• низкий пик костной массы;
• отсутствие генерализованногоостеоартроза.
II. Гормональные:
• женский пол (в зрелом возрасте женщины имеют костную массу на 1015% меньшую, чем мужчины; резорбция костной массы начинается с 35 лет и усиливается со времени наступления менопаузы);
• семейная предрасположеннось; • позднее начало менструаций, периоды аменореи до менопаузы, бесплодие;
• заболевания эндокринной системы.
III. Стиль жизни, особенности питания:
• курение (большинство курящих имеют меньшую массу тела, более низкую массу кортикальной кости и соответственно больший риск переломов бедра, позвоночника и предплечья; у курящих женщин снижается концентрация сывороточных эстрогенов, раньше наступает менопауза);
• злоупотребление алкоголем (употребление больших доз алкоголя может подавлять формирование костей и приводить к гипогонадизму; токсическое воздействие наблюдается при злоупотреблении алкоголем; злоупотребляющие алкоголем имеют меньшую массу тела, малую физическую активность, чаще падают, страдают заболеваниями печени и другими хроническими заболеваниями);
• злоупотребление кофеином;
• малоподвижный образ жизни (при длительной иммобилизации масса трабекулярной кости снижается на 1% в неделю и более, кортикальная кость страдает меньше);
• избыточная физическая нагрузка;
• непереносимость молочных продуктов, избыточное потребление мяса;
• низкое потребление кальция;
• дефицит витамина D в пище.
I V. Длительный прием некоторых лекарственных препаратов: диуретиков (фуросемид), производных фенотиазина (аминазин и другие), антацидов, содержащих алюминий, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, антиконвульсантов, агонистов гонадотропин – рилизинг гормона, тироксин в повышенных дозах, гепарина, лития, тамоксифена (до менопаузы).
V. Наличие заболеваний:
• болезни эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко– Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз и другие);
• ревматические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ);
• заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, мальабсорбция, хронические заболевания печени);
• болезни почек (ХПН, синдром Фанкони и другие);
• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы и другие);
• ХОБЛ;
• • трансплантация органов.
Остеопороз называют «невидимой эпидемией», так как заболевание диагностируется, как правило, уже после переломов.
Уровень риска остеопо роза можно установить при использовании опросника, разработанного Национальным Фондом остеопороза США.
| № | Вопрос | ДА | НЕТ |
| 1. | У Вас небольшие тонкие кости? | ||
| 2. | Есть ли у Вас родственники с остеопорозом или переломами? | ||
| 3. | У Вас ранняя (послеоперационная) менопауза? | ||
| 4. | В вашей диете мало молочных продуктов? | ||
| 5. | Вы редко занимаетесь физическими упражнениями? | ||
| 6. | Вы курите? | ||
| 7. | Вы употребляете алкоголь? | ||
| 8. | Вы принимаете гормональные препараты (глюкокортикоиды) для лечения астмы, артрита? | ||
| 9. | Вы принимаете большие дозы тиреоидных гормонов? |
Чем чаще ответ «да», тем выше риск развития остеопороза.
Сестринский уход. Существуют клинические признаки, при появлении которых можно заподозрить остеопороз. Прежде всего, это любые симптомы атрофии и потери коллагена: сухость кожи, ломкость ногтей, урогенитальные атрофические процессы, боли в костях и суставах, миалгии, ухудшение подвижности и боли в суставах, особенно плечевого пояса. Следствием остеопороза являются переломы. В первые годы заболевания это чаще всего перелом лучевой кости в привычном месте. Наиболее частыми являются переломы дистального отдела предплечья, особенно у женщин в период менопаузы. Исход этих переломов, как правило, благоприятный. Только 18% больных нуждаются в госпитализации и большинство не требуют специализированной помощи.
К 60-80 годам появляются «немые» переломы позвонков или развивается синдром компрессионных переломов от V грудного до III поясничного. Такие переломы сопровождаются укорочением позвоночника, уменьшением роста, развитием сутулости, образованием кожных складок на боковой поверхности тела, выступающим животом, различной выраженности болевым синдромом, затруднением дыхания вследствие изменения формы позвоночника. Боли могут возникать при незначительных нагрузках, длительном пребывании в одном положении и уменьшаться после отдыха или изменения положения тела.
В старших возрастных группах возникают переломы шейки бедра.
В настоящее время имеется довольно большой выбор диагностических методов, позволяющих установить диагноз остеопороза на разных стадиях:
• интроскопическая диагностика (рутинная рентгенография, комьютерная, магнитно-резонансная томография, УЗИ);
• специальные лучевые методы оценки костной массы и минеральной плотности кости (костно-денситометрические исследования, изотопные методы, количественная компьютерная томография);
• лабораторные исследования (определение показателей костнофосфорного обмена, кальций-регулирующих гормонов, биохимических маркеров костного метаболизма);
• биопсия кости.
Наибольшую информативность и достоверность имеет количественная оценка костной массы – костная денситометрия.
Сестринский уход включает в себя мероприятия, необходимые для обеспечения надлежащего ухода, наблюдение за больным, подготовку к дополнительным методам обследования, выполнение врачебных назначений, диспансерное наблюдение, принципы реабилитации. Медицинская сестра должна информировать пациента и его родственников о факторах риска остеопороза и возможностях профилактики.
Лечение остеопороза – сложная задача, так как заболевание, как правило, диагностируется поздно, протекает длительно, со спонтанными обострениями и периодами ремиссии.
Профилактика и лечение являются единым процессом, направленным на:
• замедление и прекращение потери костной массы;
• предотвращение переломов;
• нормализацию процессов костного ремоделирования;
• уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;
• улучшение качества жизни.
Профилактика остеопороза. Первичная профилактика сводится к формированию соответствующей пиковой костной массы: правильный образ жизни, полноценное сбалансированное питание с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая активность.
Прежде всего, рекомендации должны касаться воздействия на модифицируемые факторы риска:
• курение сигарет,
• низкая масса тела (менее 60 кг),
• дефицит эстрогенов,
• низкое потребление кальция,
• алкоголизм,
• плохое зрение (риск падений),
• частые падения,
• неадекватная физическая активность,
• плохое состояние здоровья.
Вторичная профилактика проводится по рекомендации врача препаратами, воздействующими на различные звенья патогенеза. Медицинская сестра должна рассказать пациенту о том, как изменить рацион питания, чтобы увеличить поступление кальция в организм; какие физические упражнения необходимы для профилактики остеопороза; как организовать безопасный быт, чтобы предотвратить падения и связанные с ними переломы костей.
В силу различных пищевых привычек количество потребляемого кальция с пищей колеблется от 400 до 1000 мг в сутки, в связи с этим практически всем лицам, имеющим риск развития остеопороза, необходимо употреблять пищу богатую кальцием, чтобы поддерживать качественный состав костной ткани и свести к минимуму риск остеопороза; принимать препараты кальция или пищевые добавки.
Рекомендуемая для взрослых суточная доза кальция составляет 800-1000 мг, а для женщин в период менопаузы, не получающих эстрогены – 1500 мг, мужчинам старше 70 лет – 1200 мг.
Для составления оптимальной диеты можно пользоваться данными о содержании кальция в 100 граммах пищевых продуктов:
| Продукты питания, 100 г | Содержание кальция, мг |
| МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ: Твердый сыр Плавленый сыр Молоко 1% Йогурт Молоко 3% Сметана Творог РЫБА, МЯСО: Рыба вяленая с костями Сардины с костями Рыба отварная Говядина ОВОЩИ ЗЕЛЕНЫЕ: Сельдерей Салат Зеленые оливки Капуста Зеленый лук ФРУКТЫ, ОРЕХИ, СЕМЕНА: Миндаль Курага Семена подсолнечника Арахис Семена тыквы Инжир Изюм |
При недостаточном поступлении кальция с продуктами питания или повышенном его потреблении, при проведении остеотропной терапии дополнительно назначают препараты кальция из расчета суточной потребности.
Содержание кальция в различных солях (в мг элементарного кальция на 1 г соли кальция):
| Название соли кальция | Содержание элементарного кальция, мг |
| Кальция карбонат | |
| Кальция фосфат трехосновной | |
| Кальция фосфат двуосновной ангидрид | |
| Кальция хлорид | |
| Кальция фосфат двуосновнойдиангидри | |
| Кальция цитрат | |
| Кальция глицерофосфат | |
| Кальция глюконат |
Рекомендации по применению препаратов кальция:
• для улучшения абсорбции кальция его следует принимать дробно в течение всего дня;
• избегать приема разовой дозы кальция более 600 мг;
• кальция карбонат принимать во время еды;
• во время приема препаратов пить больше жидкости (6-8 стаканов в день);
• при наличии мочекаменной болезни соли кальция применять с осторожностью;
• одновременный прием препаратов железа ухудшает абсорбцию кальция, препараты следует принимать раздельно.
Без достаточного поступления витамина Д всасывание кальция затруднено. Нужное количество витамина Д вырабатывается в организме под воздействием солнечного света, при его недостатке (зимнее время, длительное пребывание в помещениях)- нарушается образование витамина Д. Кожа пожилого человека вырабатывает витамина Д в половину меньше, чем кожа 20летнего. Поэтому необходимо получать достаточное количество витамина Д с пищей, суточная доза 200-400 МЕ витамина Д (в чашке молока содержится 100 МЕ).
Источником витамина Д являются жирная рыба, яйца, печень цыплят и некоторые хлопья зерновых. Хорошо принимать поливитамины, содержащие 200-400 МЕ витамина Д. При приеме витамина Д необходимо помнить, что токсикоз возникает, если доза его более 1000 мг ежедневно; рекомендуемая предельная доза составляет 400 МЕ.
Уменьшить риск развития остеопороза могут все физические упражнения с нагрузкой, так как они увеличивают костную массу. Но наиболее эффективными являются ходьба, бег трусцой или лазанье по лестнице. Положительный эффект достигается только при регулярном их выполнении. Программа физических упражнений может быть составлена для занятий на стуле, в кровати, на полу, со спортивными снарядами. Рекомендуются упражнения с исключением поворотов, наклонов вперед, приседаний. При выполнении упражнений рекомендуется использовать дополнительную опору для поясничного отдела позвоночника. Эффективным может быть кратковременное ношение мягких эластичных корсетов для поясницы.
Чтобы исключить факторы риска падения и травмы, оценивают медицинские и бытовые факторы риска:
• падение в анамнезе;
• плохая коррекция нарушений зрения;
• снижение чувства восприятия глубины и расстояния;
• прием препаратов, нарушающих координацию или вызывающих заторможенность; прием антигипертензивных средств; противосудорожных препаратов; бензодиазепинов длительного действия;
• наличие ортостатического коллапса в анамнезе;
• тахикардия в покое;
• одновременный прием 4-х и более препаратов;
• нахождение в положении стоя менее 4 часов в сутки;
• неспособность встать со стула без помощи рук;
• слабость, ограничение подвижности, снижение координации, чувствительности нижних конечностей или уменьшение устойчивости;
• недавняя госпитализация или другое ограничение активности, связанное со здоровьем;
• • уменьшение индекса массы тела.
Медицинская сестра должна обсудить с членами семьи степень риска падения для пациента и дать рекомендации по организации безопасного быта:
• устранение свободно лежащих шнуров, ковриков;
• установление дополнительных телефонных аппаратов;
• улучшение прикроватного и общего освещения;
• установка поручней в ванной комнате;
• перестановка мебели, затрудняющей передвижение по комнате;
• уменьшение количества лишних вещей на пути. Выполнение рекомендаций позволяет снизить частоту падений на 30% и улучшить качество жизни. Лечение остеопороза.
Медикаментозную терапию остеопороза следует начинать только в том случае, если она способна эффективно предупредить переломы и их последствия, а ожидаемая польза перевешивает возможный риск нежелательных явлений. По мнению экспертов, лечение обосновано у женщин с минеральной плотностью костей (МПК) на 2 SD ниже нормы при отсутствии факторов риска и на 1,5 SD ниже нормы при наличии факторов риска. У женщин в возрасте старше 70 лет с множественными факторами риска (особенно при наличии переломов в анамнезе) лечение может быть начато без определения МПК, учитывая достаточно высокую вероятность переломов. Теоретически у женщин менопаузального возраста лечение обосновано и при отсутствии снижения МПК, однако его эффективность в профилактике переломов и безопасность в отдаленном периоде не доказаны. Клиническое значение биохимических маркеров костного обмена остается неясным. С целью контроля эффективности лечения рекомендуется повторное измерение МПК.
Этиопатогенетическое лечение должно проводиться одновременно с воздействием на модифицируемые факторы риска, симптоматической терапией, направленной на уменьшение болевого синдрома (НПВС, миорелаксанты, дозированная ходьба, ношение ортезов, дыхательная гимнастика, щадящий массаж – поглаживание, растирание, «ЛФК без боли»).
Все препараты для лечения остеопороза можно разделить на три группы:
1. Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:
• эстрогены (прогинова, овестин, эстрадиол и другие);
• бифосфонаты (этидронат, клодронат, ибандронат);
• кальцитонины (кальцитрин, кальцитар, миакальцик, элькатонин);
• тиазидные диуретики.
2. Препараты, стимулирующие костеобразование:
• производные фтора (натрия фторид);
• анаболические стероиды;
• фрагменты паратиреоидного гормона;
• гормон роста.
3. Препараты, влияющие на резорбцию, костеобразование и обладающие экстраскелетными эффектами:
• активные метаболиты витамина D (кальцитриол, рокатрол, оксидевит);
• иприфлавон (остеохин);
• стронция ранелат (бивалос);
• оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон).
Наиболее эффективными и имеющими меньше побочных действий являются препараты, подавляющие резорбцию костной ткани.
В целом терапия остеопороза должна быть комплексной, проводить еѐ следует длительно в виде непрерывного или курсового лечения. При комбинированной терапии препараты назначают одновременно или последовательно. Выбор схемы лечения осуществляется индивидуально для каждого больного в зависимости от формы остеопороза, скорости костного обмена, тяжести клинического течения, сопутствующих заболеваний.
Основным критерием эффективности терапии является снижение частоты переломов и положительная динамика клинических симптомов (уменьшение болевого синдрома, повышение функциональной активности). Наиболее достоверным критерием эффективности проводимого лечения является нарастание показателя МПК более чем на 1% и нормализация биохимических показателей.
Остеоартроз.
Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, выявляется у 10-12% обследованных. Встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет, распространенность его нарастает с возрастом – 60-70% у лиц старше 65 лет, а после 80 лет ОА выявляется практически у всех обследованных. Женщины болеют ОА коленных и тазобедренных суставов почти в два раза чаще мужчин, артрозом дистальных межфаланговых суставов – в 10 раз чаще.
Увеличение случаев ОА с возрастом связано с нарастанием дегенеративно-дистрофических изменений в суставном хряще, околосуставных тканях, уменьшением выработки синовиальной жидкости и ряда других причин.
Причинами заболевания являются:
• Статические перегрузки, ведущие к повышению функциональных возможностей хрящевой ткани (тяжелый физический труд, особенно с нагрузкой на определенные суставы; чрезмерное занятие спортом; избыточная масса тела);
• Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей (врожденные дисплазии, нарушения статики, аномалии развития скелета);
• Изменения физико-химических свойств матрикса суставного хряща (механические травмы, нарушения кровоснабжения тканей, метаболические изменения при ряде заболеваний и другие).
ОА может быть и вторичным процессом, на фоне уже имеющихся нарушений в суставных тканях (травмы; нарушения развития сустава; заболевания: метаболические, эндокринные, болезни крови; воспалительные процессы в результате травм и инфекций).
Сестринский уход. Характерны жалобы на боли в пораженных суставах чаще «механического» характера или постоянные, иногда связанные с изменением метеоусловий, уменьшающиеся в покое, при приеме анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); «хруст» в суставах, ограничение движений; при присоединении воспаления развивается клиника артрита. Диагностическое значение имеет выявление узелков Гебердена и Бушара.
Установлению диагноза помогает рентгенологическая симптоматика: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз, кистовидные просветления в костной ткани, подвывихи, деструкция суставных поверхностей.
Сестринский уход включает и динамическое наблюдение больных, подготовку пациентов к различным исследованиям, выполнение врачебных назначений, ознакомление больного и его родственников с принципами первичной и вторичной профилактики.
Ведение больных ОА – задача сложная, должен быть составлен индивидуальный план ведения с учетом не только клинической картины заболевания, но и индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, социальных и других условий. План ведения пациента должен включать в себя: обучение больного и его родственников, меры по уменьшению болевого синдрома, улучшению функции сустава, что ведет к улучшению качества жизни пациента.
Принципы лечения. Терапия ОА должна быть комплексной и предусматривать устранение внешних факторов, способствующих его развитию, устранение болей в суставах и восстановление их функции, лечение реактивного артрита, профилактику прогрессирования заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще.
В лечении ОА используют нефармакологические и медикаментозные методы.
Нефармакологические методы являются базовыми и включают:
• Образование больных: обучение больного самостоятельно справляться с болью, телефонные контакты. Результаты многих исследований свидетельствуют, что обучающие программы для больных на 20-30 % эффективнее по воздействию на болевой синдром в сравнении с приемом только НПВС. Больные и их родственники должны быть ознакомлены с основными профилактическими мероприятиями для защиты суставов.
• Ношение обуви с мягкой подошвой или применение супинаторов.
• Выполнение работы сидя, если ее продолжительность более 10 минут. Если работу необходимо выполнять стоя, нужно делать пятиминутный перерыв каждый час.
• Избегать положения с согнутыми коленями и приседания на колени.
• Использовать длинные приспособления для поднятия предметов с пола.
• Избегать занятий спортом, приводящих в последствии к повреждению хряща (теннис, бег), отдавая предпочтение плаванью, ходьбе.
• При подъеме по лестнице пользоваться внешней опорой (перила), по возможности – эскалатором, лифтом; при отсутствии вспомогательных средств подниматься с обязательным отдыхом.
• Больные ОА коленных и тазобедренных суставов должны избегать низких стульев, кресел, кроватей, туалетов. Принимать душ сидя. Нельзя становиться на колени, приседать и сидеть в положении «нога на ногу».
• Лечебная физкультура (ЛФК): аэробные (ходьба, езда на велосипеде, плавание, упражнения в бассейне) и изометрические упражнения, упражнения, направленные на увеличение объема движений в суставах. ЛФК способствует уменьшению боли, увеличению объема движений в суставах и силы, что улучшает повседневную двигательную активность. С помощью ЛФК проводится профилактика повреждения суставов, повышение их выносливости и улучшение биомеханики.
Для больных, у которых сохранен объем движений, занятия ЛФК должны быть направлены на защиту сустава и способствовать укреплению организма. При наличии слабости и ограничения объема движений занятия должны подготовить сустав к увеличению активности, а в последующем привести к улучшению его функции. При наличии признаков воспаления или выпота в суставе занятия можно начинать только после купирования этих явлений. При назначении ЛФК необходимо учитывать не только распространенность и степень поражения суставов, но и состояние других органов и систем. Перед началом аэробных программ обязательно учитывают состояние сердечно-сосудистой системы, так как их выполнение увеличивает частоту пульса на 60-80%.
Больным без симптомов нестабильности суставов можно рекомендовать ходьбу с постепенным увеличением нагрузки: от 5 до 30 минут 3 дня в неделю.
Выполнение аэробных упражнений приводит к увеличению силы и выносливости мышц, способствует снижению массы тела, что ведет к уменьшению нагрузки на сустав.
• Уменьшение воздействия механических факторов: снижение веса, использование удобной обуви, дозирование двигательной активности, использование при ходьбе внешней опоры (трости, палки) и ортопедических приспособлений – ортезов (наколенников, супинаторов и т.д.).
• Локальная физиотерапия: тепло, холод, электроимпульсная стимуляция.
Проведение профилактических мероприятий для суставов, подвергающихся нагрузке, способствует уменьшению болевого синдрома. Эти мероприятия важны и в тех случаях, когда боль отсутствует.
Медикаментозная терапия включает симптоматическое лечение и препараты, модифицирующие структуру болезни.
Симптоматическое лечение заключается в подавлении болевого синдрома и воспаления в суставе.
Основой лечения болевого синдрома при ОА в настоящее время являются неопиоидные (парацетамол) и центральные (трамадол) анальгетики (для быстрого купирования боли днем), НПВС, имеющие более продолжительное действие (купирование ночной боли) и другие препараты (ДОНА, Структум). Простые анальгетики применяются в ранней стадии заболевания и при наличии интенсивных болей в суставах, а также как дополнение к НПВС. При умеренном болевом синдроме назначают НПВС в небольших дозах. Если эффекта нет, назначают покой и ограничение нагрузки на пораженный сустав. При выраженном болевом синдроме лечат средними и большими дозами анальгетиков на фоне постельного режима.
Наиболее широко применяются НПВС, которые способны уменьшать интенсивность артралгий, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений. Многие больные принимают НПВС почти постоянно, так как только они способны действовать быстро и эффективно, что позволяет пациентам длительно сохранять возможность самообслуживания.
При лечении НПВС необходимо учитывать следующие важные моменты: влияние их на желудочно-кишечный тракт; влияние на суставной хрящ; возрастные особенности больных ОА; необходимость и возможность длительного приема; возможности улучшения эффективности и переносимости препаратов.
Необходимо помнить, что НПВС в больших дозах вызывают эрозивно-язвенные поражения слизистой пищеварительного тракта, что связано с ингибированием ЦОГ-I.
Некоторые НПВС при длительном приеме способствуют деградации суставного хряща (индометацин).
С возрастом меняется фармакокинетика лекарств за счет снижения функции печени и почек. Доказано, что ряд НПВС (индометацин, дифлунисал, напроксен и кетотифен) могут накапливаться в организме с повышением вероятности токсических влияний. Дозы НПВС для лечения пациентов старших возрастных групп должны быть уменьшены на 25 – 50%. Вопрос об объеме и продолжительности лечения решается индивидуально.
Для повышения эффективности и переносимости НПВС рекомендуют использовать пролонгированные формы лекарств, комбинации их с гастропротекторами (артротек: диклофенак + мизопростол), лекарственные формы для инъекционного, ректального использования, применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целекоксиб). Необходимо предупредить больных, что НПВС принимаются только после еды.
При назначении НПВС необходимо также учитывать препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний. Так, препараты пропионовой кислоты необходимо с большой осторожностью сочетать с антацидами, антикоагулянтами; все НПВС – с сердечными гликозидами, антикоагулянтами и т. д.
Болезнь – модифицирующая (патогенетическая) терапия направлена на предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и длительное сохранение функциональной способности локомоторного аппарата, что возможно на I и II стадиях заболевания. Главная роль отводится хондропротекторам, которые считаются базисными препаратами. Кроме хондропротективного действия, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов.
К препаратам с хондропротективным действием относятся, прежде всего, структурные аналоги хряща: глюкозамин сульфат (ДОНА) и хондроитинсульфат (Структум), а также диацерин (ингибитор интерлейкина-1), алфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных), пиаскледин (препарат из экстракта сои и авокадо), синвиск (натриевая соль гиалуроновой кислоты) и комбинированные препараты, включающие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат (Терафлекс и др.).
В комплекс лечения при выраженном болевом синдроме с явлениями реактивного синовита включают ингибиторы фибринолиза (контрикал и гордокс).
Из биогенных стимуляторов, улучшающих процессы регенерации, используют экстракт алоэ, фибс (на курс лечения – 15-20 инъекций).
Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в тканях сустава: пентоксифиллин – ангиопротектор, производное метилксантина.
Для снижения мышечного тонуса и устранения контрактур в комплекс лечения включают миорелаксанты.
Глюкокортикостероиды (ГКС) назначают только при симптомах реактивного синовита. Длительное их применение значительно ухудшает течение заболевания вследствие ингибирования ими обменных процессов в хряще, что снижает устойчивость хряща к нагрузке. Поэтому ГКС назначают коротким курсом внутрисуставно.
В комплексном лечении ОА широко используются препараты местного воздействия. Их применяют в виде мазей, гелей, аппликаций, аэрозолей, пластырей и других лекарственных форм в качестве болеутоляющих, противовоспалительных и «отвлекающих» факторов.
В комплекс лечения включают физиопроцедуры, направленные на уменьшение болевого синдрома, мышечного спазма, скованности в суставах, устранения контрактур. В лечении широко используются различные виды массажа, ЛФК, при неэффективности консервативных мероприятий – оперативное лечение.
Комбинированное применение средств симптоматического и патогенетического действия позволяет контролировать течение заболевания, воздейтвовать на клинические проявления и активно влиять на темпы прогрессирования процесса.