Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш.
Одной из важных психологических проблем в онкологической клинике является проблема реакций личности на болезнь. От учета этих реакций во многом зависит общий успех лечения. Вместе с тем существует достаточно глубокий разрыв между современными, постоянно усложняющимися методами специального лечения, поставленными на строго научную основу, и уровнем знаний практических врачей об особенностях психического статуса онкологических больных. Такой разрыв оказывает влияние на характер, течение, эффективность лечения, на психическую активность больных, возможности их социально-трудовой реабилитации и, в конечном итоге, на продолжительность их жизни.
Онкологические заболевания приводят не только к функциональным и органическим нарушениям. Их особенностью, очень важной для восстановительного лечения, является то, что они ставят перед больным сложные психологические проблемы. Диагноз “рак” или даже просто госпитализация в онкологическую клинику являются сильнейшей психологической травмой [Березкин Д. П., Зырянова Н. Г., 1976; Sutherland A. M., 1957; Currie L. М., 1966]. Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезнейшей стрессовой ситуации. Длительное, тяжелое соматическое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, возможность калечащей операции, приводящей к инвалидности, угроза смерти — разрушают привычные стереотипы поведения, выработанные в течение всей жизни, изменяют систему ценностей и эталонов, существенно перестраивая личность больного, и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни/ Хотя важность подобных вопросов и ясна," необходимо еще много усилий, чтобы врачи осознали, что вопрос о том, какую жизнь больной будет вести после лечения, не менее важен, чем то, каковы будут результаты его лечения.
Особую специфичность приобретают отношения между врачом и больным при реабилитации. Процесс реабилитации, направленный на возможно полное и раннее возвращение больного к труду и полноценной жизни, преодоление последствий болезни, функциональных нарушений и послеоперационных осложнений, не должен быть ограничен рамками проведения лечебной физкультуры, протезирования, реконструктивных операций, медикаментозной терапии. Этот процесс понимается как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Иными словами, реабилитация есть активный процесс, в котором больной выступает не просто “потребителем” лечения, а партнером и, как следствие, предполагает особую активность со стороны врача и больного.
Психологической основой ориентации больного на продуктивную социальную жизнь, успешную адаптацию в обществе является активация его мотивационной сферы, ценностных ориентации, создание адекватных трудовых установок. Здесь мы сталкиваемся с наиболее важным моментом изменений личности при онкологических заболеваниях. Эти изменения есть результат развития в условиях кризисной ситуации. Задавая условия такого развития, объективная ситуация тяжелого, смертельно опасного заболевания приводит к изменению “позиции” больного, его мироощущения, краху жизненных ожиданий.
Неопределенность прогноза нарушает возможности планирования жизненных целей, сужает временную перспективу, необходимую для нормальной человеческой жизнедеятельности. Активность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения направлены в будущее и утрачивают свой смысл в ситуации онкологического заболевания, фрустрирующего основные человеческие потребности социального и физического существования.
Специфическая ситуация тяжелой болезни актуализирует у онкологических больных мотив “сохранения жизни”, который становится главным побудительным и смыслообразующим мотивом их деятельности. Все остальное кажется бессмысленным, не имеющим самостоятельной ценности. Больные ощущают, что все, к чему они стремились раньше, чего добивались с трудностями и усилиями, важно только тогда, когда нет угрозы более витальным потребностям. Необходимыми и осмысленными кажутся формы деятельности, связанные с лечением и отвечающие потребности физического существования.
Деятельность человека в норме направляется и регулируется его потребностями. Потребности удовлетворяет их предмет— мотив деятельности. Для достижения мотива человек ставит перед собой конкретные цели, часто не имеющие собственной побудительной силы и обладающие смыслом лишь в контексте потребности и ее мотива. Например, потребности физического благополучия могут отвечать многие конкретные цели: занятия спортом, соблюдение диеты, гигиенические мероприятия и пр. Один из путей развития человеческих потребностей в онтогенезе— это сдвиг “мотива на цель” [Леонтьев А. Н., 1972], когда цель сама начинает отвечать новой потребности — порождает ее. Например, спорт из оздоровительного мероприятия может стать самостоятельной потребностью.
Структура личности человека определяется в первую очередь его актуальными мотивами и их иерархией. Центральным психологическим механизмом личностных изменений выступает перестройка иерархии мотивов по типу переподчинения главному смыслообразующему мотиву, т.е. перестройка, которую можно назвать “сдвигом цели на мотив”. Если при “сдвиге мотива на цель” цель приобретает собственную побудительную силу, отвечает новой потребности, переходя, таким образом, в разряд мотивов, то у онкологических больных ранее реально действующие мотивы теряют свою побудительную силу, переходя в разряд целей в структуре главного, ведущего мотива — сохранения жизни. При этом они либо отвергаются, либо приобретают новый смысл уже в качестве целей.
Привычные формы деятельности при сохранении своего внешнего вида меняют внутреннее содержание, наполняясь новым, связанным с болезнью, смыслом. Так, даже работа, кроме возможности самореализации, достижения материального благосостояния, может стать способом отвлечения от болезни, физкультура - методом лечения, пища — диетой. При антагонизме мотива “сохранения жизни” ранее действовавшим мотивам, невозможности включения их в деятельность лечения в качестве целей они теряют актуальность, лишаются смысла. Человеческая деятельность из полимотивированной в норме становится весьма бедно мотивированной, что проявляется как в реальной жизни больного, так и в клинической картине личностных изменений.
Аутизация, замкнутость, отчужденность, обеднение эмоциональной сферы, пассивность онкологических больных, описанные в клинических и психологических исследованиях, в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотиваций, новым их смыслом для больного. Доминирование ведущего мотива “сохранения жизни” придает особую специфику всей психической жизни больного, накладывает отпечаток на особенности восприятия, мышления, перестраивает систему ценностей, все его мироощущения. Больные сами отмечают, что “все стало другим”, “теперь я ко всему по-другому отношусь”. То, что раньше радовало, привлекало, казалось важным, теряет свою привлекательность, лишается смысла, зато появляются ранее несвойственные интересы, повышенная эгоистичность. Больные становятся более равнодушными, сужается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с окружающими людьми. Творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, сохраняя часто мелочность, желание опеки.
Доминирование мотива “сохранения жизни” ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению жизненной активности больного, если такая жизнь противоречит этому мотиву, либо к формированию нового смысла привычной деятельности, если она включается в структуру мотива в качестве цели. Это приводит к возникновению самых разнообразных “уходов”: в болезнь, в работу, в семью, в общественную деятельность. В дальнейшем подобные цели способны снова получать собственную побудительную силу, но уже по механизму “сдвига мотива на цель”.
Это явление и должно стать основой реабилитационной программы. Совершенно бесполезно призывать больного к активной жизни, общественно полезному труду, социальной активности, если активная деятельность лишена для больного смысла, незначима.
Бесполезно предлагать пациенту “не обращать внимания” на калечащие последствия болезни и лечения. Необходимо использовать тот самый механизм искажения мотивации, который приводит к грубым личностным изменениям, обратив его на благо больного. Нужно помочь больному создать новый смысл жизни, новые цели, сделать их не просто “знаемыми”, а реально действующими. Для больного должна быть сформулирована цель реабилитационной программы, предложена модель его возможного будущего, при этом основанная не на благих пожеланиях и абстрактных рекомендациях, а созданная с учетом характерологических, личностных качеств, сохранных звеньев его мотивационной сферы и использования личностно значимых целей.
Нарушение правильного соотношения целей реабилитационных программ и индивидуальных целей больных ведет к утрате реабилитационными мероприятиями личностного смысла и возникновению “немотивированных” больных, плохо поддающихся восстановительному лечению, склонных к созданию “рентных” установок, когда больной начинает извлекать “пользу” из своего состояния, удовлетворяется полученной инвалидностью и требует особого отношения к себе со стороны медперсонала.
Психологические трудности, с которыми сталкиваются онкологические больные, связаны не только с угрозой жизни. Проведенное лечение, калечащие операции ставят перед ними профессиональные, бытовые, семейные и другие проблемы. Их значимость определяется субъективно. В качестве примера могут быть названы угроза женственности и боязнь нарушения супружеских отношений после мастэктомии, страх быть отвергнутым семьей и обществом после колостомии, которые сами по себе начинают доминировать в структуре переживаний.
То или иное содержание психологического конфликта вызывает значительное повышение уровня эмоциональной напряженности, проявляющейся прежде всего в ощущении опасности, беспокойства, страха, тревоги, порой приводящих к фиксации психического нарушения и полной дезорганизации поведения [Березкин Д.П., Бажин Е.Ф. и др., 1979].
Восстановительное лечение, связанное с управлением механизмами адаптации больного, должно строиться прежде всего с учетом изменения мотивационных структур, и в психокоррекционной работе нужно ориентироваться на формировании таких целей, которые в дальнейшем, становясь мотивами, возвращают больного к активной и полноценной жизни. Другой задачей должно стать корригирование целей, приводящих к патологическому развитию личности, “уходу в болезнь”.
В рамках общего психотерапевтического подхода необходимо проводить мотивационную психотерапию. Нередко больные спонтанно образуют микрогруппы с откровенными взаимоотношениями и взаимной поддержкой. Такие группы представляют для врача-психотерапевта большую ценность. В группе эффективнее осуществляется правильная ориентация личности, повышается ее активность.
Восстановительное лечение должно начинаться как можно в более ранние сроки. При этом следует ориентироваться не только на уже сформировавшиеся патологические симптомы, но и на ожидаемые. Коррекционная работа должна быть превентивной.
Весьма перспективным представляется развитие методов коллективной терапии и включение в группы “добровольцев” больных, подобранных таким образом, чтобы они могли выполнять роль позитивного лидера. Подобные контакты, на которые, по нашим наблюдениям, охотно идут больные, ничем не могут быть заменены. Этот метод позволяет начинать ресоциализацию больного в клинических условиях. Должны быть определены возможности дальнейшей профессиональной деятельности, либо при невозможности таковой предложен тот круг деятельности, который мог бы заменить больному трудовые отношения: работа в семье, забота о близких и т.п.
В идеальном случае реабилитация должна заканчиваться профессиональной переориентацией и профессиональным переобучением. Не следует забывать бытовые, социальные и профессиональные затруднения, с которыми столкнется больной после выписки из стационара.
Реабилитационная программа осуществляется бригадой специалистов. Особенно важна в бригаде роль лечащего врача: именно на него больной возлагает свои надежды, его винит в тяжелых ситуациях, и от его опыта, умения, знаний и активности в большой степени зависит успех реабилитационной программы.
Реабилитационная программы планируется с учетом индивидуальных особенностей больного, характера и степени выраженности осложнений и функциональных расстройств. Большое значение имеют возраст, пол, социальный статус, профессия больного. Психические изменения в значительной мере определяются также преморбидными особенностями личности. Наиболее ранимыми, сензитивными являются больные с психастеническим складом личности, у которых подобные изменения приобретают наиболее выраженную и устойчивую форму. Наиболее “устойчивы” больные с эпилептоидным и истероидным преморбидом. Важно определить состояние мотивационной сферы, выделить сохранившиеся участки, на которых можно начинать работу, определить области значимых отношений и переживаний. При этом отнюдь не всегда следует ориентироваться на собственное мнение больного, его жалобы, так как истинная область конфликта, подлинный источник переживаний может быть скрыт и от самого больного. Для его определения необходимо проведение соответствующей квалифицированной диагностики. В психологической диагностике используются методы, заимствованные из классической патопсихологии [Рубинштейн С. Я-, 1970; Блейхер В. М., 1971]. Экспериментально-психологическое исследование — это оценка больного в некоторых стандартных ситуациях. Решение экспериментальных задач дает представление о психической жизни больного, а результаты могут быть интерпретированы значительно шире, чем рамки содержания самого теста. Необходимость применения экспериментальных методов заключается в том, что в клинической беседе не всегда можно выделить и правильно оценить имеющиеся у больных расстройства. В онкологической клинике это особенно важно, учитывая стертый и нерезко выраженный характер патологической симптоматики и трудности получения объективного анамнеза. Результаты экспериментально-психологического исследования дополняют и углубляют клиническую картину психических нарушений, вычленяя разные ее аспекты. Как и любая формализованная процедура, эксперимент беднее реальной картины, однако эти недостатки искупаются возможностями более углубленного анализа, свободного от посторонних, “шумовых” воздействий и субъективизма исследователя.
Экспериментально-психологическое обследование не является самоцелью и при его планировании необходимо четко выделять задачи, на решение которых оно направлено. Не следует дублировать данные, которые могут быть получены более простым путем, например в клинической беседе. Данные экспериментально-психологического исследования могут использоваться для оценки психического состояния, эмоциональных расстройств, нарушений психических функций, способностей к научению, интеллекта, изменений личности, особенностей мотивации.
Объективные методы, исследование памяти, внимания, мышления позволяют оценить продуктивность психической деятельности больного, работоспособность, объем его ресурсов, выявить нарушения протекания психических функций, степень выраженности и характер дефекта. Кроме прямых результатов — оценки познавательной деятельности — они используются для косвенной оценки личностных особенностей больного. При обследовании объективными методами обращается внимание на “позицию” больного, его отношение к эксперименту [Зейгарник Б.В., Рубинштейн С.Я, 1970], возможности усвоения и принятия инструкции, критичность при оценке успешности выполнения заданий. Результаты, полученные при применении объективных методов исследования, как правило, могут быть выражены в цифровых значениях и сравнимы с данными, полученными от других пациентов. В отличие от психиатрии объем их применения в онкологической клинике ограничен и имеет вспомогательный характер. У онкологических больных редко можно встретить изолированные расстройства психических функций при интактности мозга, а значимые для них проблемы и ситуации, являющиеся основным ядром психологического конфликта и причиной симптомообразования личностных нарушений, трудно смоделировать в экспериментах такого рода.
Опросники (MMPI, Айзенка, Кетелла, Спилберга) позволяют в короткое время оценить психическое состояние больного в синдромальных категориях. Достоинство этих методов — стандартизированная форма предъявления и обработки, формализованные способы оценки. Эти методики достаточно просты и удобны в обращении, компактны. Полученные результаты обычно выражаются в различного рода условных статистических единицах: Т — нормах, стенах и пр. Их применение ограничивается вследствие высоких требований, которые они предъявляют к вербальному интеллекту испытуемых, способностям их к самоотчету, добросовестности и стремлению к объективной оценке. Принципы, положенные в основу построения таких опросников, вытекают из не всегда приемлемых и убедительных теоретических положений. Полученные результаты описываются в системе жестких, заранее выделенных категорий, затрудняющих их интерпретацию с других теоретических позиций.
Значительно больший интерес в онкологической клинике представляют проективные методы исследования, вскрывающие глубинные конфликты, скрытые переживания и позволяющие превратить само обследование в психотерапевтический процесс. В проективных тестах анализируется, как больной конструирует объект или ситуацию из неоднозначных и неопределенных стимулов, таких, как например, чернильные пятна. В условиях неопределенности реакция больного в большей степени зависит от его собственных потребностей, отношения к миру, способа его упорядочивания, страхов и опасений, чем от самого материала теста. Вследствие этого целью применения проективных методов является не учет стандартных реакций, а анализ индивидуальных особенностей. К числу наиболее эффективных.в онкологической клинике проективных методов диагностики можно отнести: тест Роршаха, Тематический апперцепционный тест, тест Розенцвейга, Семантический дифференциал, MAPS, конструктивные тесты. Проективные методы просты для испытуемого, но очень трудоемки для экспериментатора и их грамотное применение требует очень высокой квалификации. Недостатки проективных тестов — субъективизм интерпретации, недостаточные возможности использования строгих формальных критериев. Однако эти недостатки искупаются богатством возможностей и глубиной анализа в руках опытного психолога.
Каждый из экспериментально-психологических методов имеет собственные достоинства и при планировании исследования необходимо подбирать их таким образом, чтобы они дополняли друг друга и компенсировали недостатки. Выбор методов определяется конкретной задачей, которую ставит клиническая практика. При решении экспертных задач, оценке функционального состояния психики больного более приемлемы объективные методы исследования, при решении психотерапевтических — проективные.
Одной из наиболее актуальных деонтологических проблем, широко обсуждаемых в медицинской литературе, является проблема сообщения онкологическим больным их диагноза. Решая ее, можно столкнуться как с диаметрально противоположными точками зрения, так и с их компромиссным объединением в виде указания на индивидуальный подход. При этом часто бывает непонятно, на что нужно ориентироваться при таком индивидуальном подходе. Тактика чаще всего базируется на собственном опыте врача, а общие принципы основываются, хотя и не всегда очевидно, на некоторых представлениях об особенностях осознания заболевания онкологическими больными и о влиянии такого осознания на психическое состояние больного. Эти представления зачастую носят эмпирический характер, заимствованы из различных психологических теорий и редко подвергались специальному исследованию.
Основным аргументом сторонников сообщения диагноза, если исключить немедицинские соображения, является то, что, по их мнению, неопределенность, в которой находится больной относительно своего заболевания, несоответствие получаемой информации и самочувствия влечет за собой высокую эмоциональную напряженность, тревожность, значительно усугубляющих его психический статус. Было бы наивно предполагать, что в современном обществе интеллектуально сохранный человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое категоричное отрицание этого со стороны врача вызывает к нему недоверие и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что врач недооценивает его интеллект [Герасименко В. Н. и др., 1971]. Умолчание в этом вопросе создает вокруг онкологических заболеваний ореол фатальности. Отмечается также, что подобная ситуация в кругу семьи больного, как правило, знающей диагноз, ухудшает взаимный контакт и делает больного еще более одиноким [Аronson W., 1958; Adam W., 1959].
Подобные представления о том, что недостаточность информации создает высокую эмоциональную напряженность, поддерживается многими отечественными исследователями и имеет теоретическую базу в виде концепции эмоций П.В. Симонова (1966), связывающей отрицательные эмоции с неопределенностью ситуации. По мнению сторонников подобной деонтологической позиции, предоставление больному точной и ясной информации о его состоянии, даже негативного характера, имеет терапевтический характер и правильнее, чем его дезинформация или ориентация на прогностически благоприятное течение заболевания, в которое больной не верит и которое, не оправдываясь в дальнейшем, только ухудшает его психическое состояние.
Другой крайней точкой зрения является тенденция ни при каких обстоятельствам не сообщать больному истинного диагноза, с тем чтобы уберечь его от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оставить надежду на выздоровление. Психологической основой возможности такого подхода является давно отмеченный клиницистами факт своеобразного характера осознания заболевания у онкологических больных, квалифицируемый обычно как анозогнозия. Предложено несколько возможных объяснений этому обнаруживаемому клинически феномену. В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) связывают анозогнозию у онкологических больных с токсическим влиянием далеко зашедшей болезни. По мнению J. Bronner-Husar (1971), S. Fleigenberg (1963), A. Peck (1972), механизмом, обеспечивающим психологическую защиту больного, является вытеснение, понимаемое в психоаналитическом смысле.
Однако следует отметить, что ни один из этих подходов не является полностью убедительным и не объясняет всей феноменологии осознания болезни у онкологических больных.
Так, A. Peck (1972) провел исследование степени информированности онкологических больных о своем диагнозе. При тщательном опросе он выявил, что только менее 10% больных при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избегали говорить о своей болезни. Большинство больных пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностических процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали свой диагноз, противоречит представлению об анозогностичности, однако то, что больные избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно и, очевидно, недостаточно полные, не очень хорошо согласуется с тем, что неопределенность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует, видимо, предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. В сущности сообщение больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. И, видимо, в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем, зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.
Нарушение осознания своего заболевания может иметь несколько уровней. Так, в психиатрической клинике наиболее общим и хорошо изученным является уровень нарушений сознания на фоне выраженной токсической энцефалопатии, когда нарушения осознания заболевания входят в структуру синдромов помрачения сознания. В менее выраженных формах — это сужение, оглушенность, обнубиляция сознания. Подобные расстройства не специфичны для онкологической клиники и в связи с расширением возможностей терапии встречаются лишь в терминальной стадии. В эту же группу входят более часто встречающиеся нарушения осознания заболевания, связанные с нарушением динамической и операциональной стороны мыслительной деятельности, грубые мнестические расстройства.
Другим уровнем нарушений являются нарушения не собственно механизма осознания, а формирование защитных механизмов, переструктурирующих поступающую информацию, изменяющих ее значение и смысл. Именно этот уровень составляет сущность особенностей осознания заболевания у онкологических больных.
Объем конкретных знаний о характере своего заболевания, их точность, соответствие объективной картине заболевания зависит в основном от уровня и характера образования, медицинской подготовленности, длительности заболевания и индивидуального опыта, приобретенного либо в результате собственного заболевания, либо общения и ухода за другими больными. Менее образованные, интеллектуально сниженные больные достаточно туманно могут изложить, что такое онкологическое заболевание, однако хорошо представляют себе возможные последствия и опасности. Более подготовленные, успевшие ознакомиться со специальной литературой, на основании проводимых процедур и медицинских манипуляций даже могут поставить себе диагноз.
Наряду с этим в поведении и высказываниях больных постоянно сквозит нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорят, что они хорошо знают, что у них рак, им осталось недолго жить, требуют сообщить им результаты анализов, сказать “правду”. Параллельно этому строят малореалистичные планы на будущее, сомневаются в объективности обследования, изыскивают возможности дополнительных консультаций. С другой стороны, поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, также не всегда соответствует их высказываниям. Они напряжены, тревожны, подозрительно относятся к обследованию. Такое поведение мало зависит от уровня образования и даже наличия специальных знаний в онкологии. В оценке своего состояния больные постоянно колеблются от отчаяния к надеждам. Надежды быстро вспыхивают и столь же быстро угасают, причем крах их сегодня никак не влияет на возможность нового возникновения, на самых незначительных основаниях, завтра. Самое глубокое отчаяние не лишает больных надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии' сочетаются со склонностью объяснять очевидную и для больного патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходит “просеивание” информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения. Несмотря на то что больные реально видят ход течения онкологического заболевания на примере “соседей”, в каждом живет надежда на “особенность” его собственного случая. Специфической особенностью является и то, что такая анозогностичность не снимает полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезает, а как бы отходит на второй план, особым образом перерабатывается.
Для изучения оценки больными своего состояния применялась модифицированная методика “самооценки” Дембо — Рубинштейн. Больному предъявлялись четыре десятисантиметровых линии и предлагалось отметить на них свое место между людьми “с самым хорошим характером в мире и самым плохим”, “самыми счастливыми и самыми несчастными”, “самыми умными и самыми глупыми”, “самыми здоровыми и самыми больными”. Затем предъявлялся чистый бланк с такими же шкалами, и больного просили ответить так, как он бы сделал это до болезни.
После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своей оценке.
Больные отмечают свое положение на шкале “здоровье” между “самыми здоровыми и самыми больными” близко к середине. Оценка своего здоровья в прошлом близка к идеальной.
Подобная оценка не может считаться адекватной и должна свидетельствовать о нарушении осознания болезни. Однако ретроспективное завышение оценки здоровья говорит о сохранности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболевания.
Осознание ситуации выступает в превращенной форме как осознание измененности своего состояния, причем сам диапазон изменений сдвинут вверх, к более высоким оценкам.
Одной из специфических черт является фрагментарность такого осознания. Здоровье выделено из целостного самосознания и почти не затрагивает оценок по другим параметрам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровье. На вопрос о том, как объяснить такую высокую оценку здоровья, больные обычно отвечают: “Но ведь по сравнению с другими я себя хорошо чувствую, сам хожу, себя обслуживаю, а раньше вообще был здоровым”. Хорошее здоровье понимается как отсутствие болезни, шкала из двухполюсной превращается в однополюсную, причем болезнь понимается как нарушение какой-либо конкретной функции, как отдельный симптом. Новым психологическим механизмом, обеспечивающим перестройку внутренней картины болезни, является не нарушение собственно осознания, а искажение его структуры, сдвиг “субъективного нуля”, изменение содержания эталона здоровья.
Степень выраженности осознания и ее индивидуальные варианты существенно определяются преморбидными особенностями личности больного. Наибольшая величина диапазона изменения оценки здоровья отмечается у больных с истероидным и психастеническим, преморбидом. При этом абсолютное расположение профилей самооценки у больных с истероидными особенностями выше, чем у психастеников. Различен в данном случае и сам характер оценок: если у психастеников это отражение тяжелого переживания своего состояния, то у истероидных больных — скорее демонстративное подчеркивание, проявляющееся, в частности, наиболее высокой среди остальных групп диссоциацией по шкале счастья, превышающей различия по шкале здоровья. Наименьшая величина диссоциации наблюдается у больных с эпилептоидными чертами, что, по-видимому, отражает присущую больным этой группы ригидность, конкретность, вязкость, определяющих медленную перестройку самооценки. Увеличение диапазона оценки наблюдается лишь в случаях ясной, конкретной патологической симптоматики, болей, выраженной слабости и т. п.
Вместе с этим отмечается собственно искажение оценки объективной симптоматики в виде “просеивания” информации, повышения ее неопределенности. Несмотря на то что больные часто требуют всей “правды”, существенно изменяется их отношение к поступающей тем или иным способом объективной информации, особенно негативного характера. Проявляется это в самых разнообразных формах: от рассуждений о том, что их диагноз очень трудно установить, часты ошибки, до сомнений в компетентности врачей, предложивших им конкретные методы лечения. Больные охотно коллекционируют рассказы о врачебных ошибках, случаях неправильной диагностики, легко принимают уверения в том, что их случай особенно сложен или что симптомы их заболевания недостаточно очевидны. Положительная информация оценивается как более определенная, убедительная, источники негативной — как недостаточно компетентные.
Подобное увеличение неопределенности в отношении заболевания не является просто случайным, а отражает одну из основных закономерностей восприятия [Тхостов А. Ш., 1984].
Нарушение структурации неопределенных стимулов есть своеобразный механизм психологической защиты. Перцептивная защита как нарушение восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном случае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления структурации угрожающих стимулов. Такой тип защиты может быть, видимо, с большей точностью назван семантико-перцептивной защитой. Эта защита повышает степень неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводя их в разряд “непонятных”, “неясных”. Особенность семантико-перцептивной защиты в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению качества этой оценки. Это становится понятным, если учесть, что семантико-перцептивная защита есть защита от “содержания”, “смысла”. В первую очередь это переструктурирование осознания переживания смысла стимула, и лишь вторично — отношения к нему.
Деонтологический подход к решению вопроса о сообщении диагноза должен опираться на понимание особенностей осознания заболевания онкологическими больными. Безусловно, что ориентация на анозогнозию и полное отсутствие информации о болезни невозможна. С другой стороны, не следует преувеличивать глубины осознанности, определенности, учитывая специфический характер структуры осознания. На любом этапе лечения у больного имеются психологические защитные ресурсы, помогающие адаптироваться в сложившейся ситуации, и они должны быть использованы в терапевтической тактике. Неопределенность носит негативный характер лишь на начальном, диагностическом этапе — как вероятность заболевания; в условиях реальной болезни и терапевтического процесса она приобретает адаптивные функции и становится ядром психологической защиты. Необходимость такой защиты связана с высокой неопределенностью прогноза заболевания, его объективной и субъективной опасностью и с успехами онкологии, несомненно, уменьшится.
На данном этапе полнота и непротиворечивость получаемой больным информации не должна превышать необходимого для данного больного уровня, который определяется объемом его знаний, особенностями личности, степенью разработанности защитных механизмов, индивидуальным прогнозом и, что самое главное, объективной необходимостью информированности больного.
Психологическая защита хороша и необходима лишь тогда, когда она идет на пользу больному. В принципе этот механизм лежит и в основе отказов от лечения, причин запущенности, обращения к знахарям и т. п. “Отказ больного от операции на основе дезинформации, сделанной как будто из деонтологических соображений, сводит на нет все деонтологические принципы...” [Блохин Н. Н., 1977].
Врач должен очень осторожно, строго индивидуально подходить к каждому конкретному случаю, учитывать личностные особенности, степень “психологической защищенности” больного.
Обычно оправдывает себя выжидательная тактика. При первой встрече с больным нужно выяснить его отношение к заболеванию. Нельзя в категоричной форме отрицать заболевание, преуменьшать тяжесть возможного оперативного вмешательства и вместе с тем нельзя лишать больного уверенности и надежды на благополучный исход.