ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Игорь, 6 лет
Диагноз:
Основной: Острый шигеллез, типичный, гастроэнтероколитический вариант, тяжелой степени тяжести. Дегидратация II ст. Нейротоксикоз II степени.
Куратор: студентка
Педиатрического факультета
Группы № 634
Конухова Юлия Андреевна
г. Киров, 2020 год
Паспортные данные
1.Иванов Игорь Алексеевич
2. 6 лет
3.Дата поступления 08.10.2020 22:30
4. Адрес: г. Киров, ул. Некрасова 10
5. Посещает детский сад
6. Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит
7. Клинический диагноз: острый шигеллез, гастроэнтероколитическая форма
8. Заключительный диагноз: острый шигеллез, типичный, гастроэнтероколитическая форма, тяжелой степени тяжести. Дегидратация II степени. Нейротоксикоз II степени.
Жалобы
Жалобы на момент поступления:
Основные: повышение температура до 40,5С, рвота, судороги клонического характера,учащение стула до 10 раз с прожилками крови в кале, боли в животе перед актом дефекации
Дополнительные: вялость, сменяющаяся беспокойством снижение.
Анамнез заболевания
Ребенок заболел 08.10.2020г –заболевание началось остро, повысилась температура тела до 39.0С, была повторная рвота и жидкий стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,5С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. Вызвали скорую и ребенок был госпитализирован в Инфекционную Клиническую Больницу с диагнозом острый гастроэнтерит.
Эпидемиологический анамнез
Ребенок проживает в благоустроенной квартире. Дома все здоровы. В детском саду, который посещает ребенок, зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Трансфузии крови, оперативные вмешательства. инструментальные обследования, инъекции за последние 6 мес не было. Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает. За пределы Кировской области не выезжал. Профилактические прививки по возрасту.
Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, что причиной развития данного заболевания является контакт с больным.
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
Анамнез жизни
Ребенок от второй нормально протекавшей беременности. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
На диспансерном учете не состоит.
Объективное исследование
Общее состояние: тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Положение: пассивное.
Кожные покровы и слизистые:
Кожа бледная, конечности горячие на ощупь, легкий цианоз носогубного треугольника, «тени» под глазами. Слизистая губ яркая, сухая, слизистая полости рта суховата.
Периферические лимфоузлы: мелкие, безболезненные
Система дыхания:
ЧДД 40 в минуту, носовое дыхание свободное, грудная клетка правильной формы, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Над поверхностью лёгких на момент курации выслушивается жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов и хрипов не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система:
Выпячивания, сердечный и верхушечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок в 5 м/ реберье, умеренной силы. Патологической пульсации нет.
Перкуссия: верхняя граница 2 м/реберье; правая 0,5 см вправо от правого края грудины; левая на 0,5 см кнаружи от СКЛ в 5 м/реберье.
Аускультативно тоны сердца звучные, выслушивается систолический шум на верхушке сердца.
Ps:90 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Система пищеварения
Язык густо обложен налетом, сухой. Зев гиперемирован, налетов нет.
Живот правильной формы, не увеличен, симметричный. При пальпации живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1 см из- под края реберной дуги, селезенка не увеличена, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная при пальпации. Анус податлив, явления сфинктера.
Стул: скудный, с большим количеством мутной слизи, сгустков крови.
Мочевыделительная система
Выпячивание над лобком, в области почек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Нервная система
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Отмечается сомнительная ригидность затылочных мышц
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
Данных эпид.анамнеза: в детском саду зарегистрированы несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Данных клинического осмотра: интоксикационный синдром(вялость, бледность, повышениетемператры до 40,5С); нейротоксический синдром (беспокойство, судороги клонического характера, сомнительная регидность затылочных мышц); синдром нарушения водно-электролитного баланса (слизистая губ, полости рта и язык сухие); синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтероколит (учащение стула до 10 раз, живот втянут, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидняа кишка спазмирована, болезненная при пальпации. Анус податлив, явления сфинктера).
Учитывая, что у ребенка вялость, беспокойство, была повторная рвота. Стул до 10 раз, присутствует легкий цианоз носогубного треугольника, слизистые сухие, ЧД умеренно повышено, можно думать о II степени дегидратации.
Сформулирован диагноз: Острый гастроэнтероколит,тяжелой степени тяжести. Дегидратация II ст. Нейротоксикоз II степени.
План обследования
· ОАК;
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови: Электролиты крови (К,Na, АЛТ.АСТ, глюкоза,мочевина, кратинин, холестерин)
· Копрограмма; бактериологическоге исследование кала, соскоб на энтеробиоз
· Серологические методы (РПГА, РНГА)
·
Результаты исследований
1.ОАК от 09.10.2020г.:
| Показатель | Полученный результат | Норма |
| Эритроциты | 4,0*1012/л | 3,7-4,9*1012 /л |
| Гемоглобин | 150 г/л | 110-140г/л |
| Лейкоциты | 9,6*109 /л | 7,0-9,0* 109/л |
| Тромбоциты | 270*109 /л | 180-320*10 /л |
| Гематокрит | 35,8 | 31,0-40,0 |
| СОЭ | 22 мм/ч | 4-10 мм/ч |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 12% | 1-5% |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 60% | 20-45% |
| Лимфоциты | 20*109 /л | 33-50% |
| Эозинофилы | 2% | 1-4% |
| Моноциты | 6% | 2-8% |
Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, это говорит о бактериальной природе воспаления.
2.ОАМ от 09.10.2020г
| Показатель | Полученный результат | Норма |
| Цвет | Темна - желтая | Бледно-соломенный |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1010-1025 | |
| Реакция | 7,6 | 7,6-7,8 |
| Белок | 0,02 г/л | 0-0,033 г/л |
| Глюкоза | - | Отсутствует |
| Эритроциты | - | 0-1 в п/зр |
| Лейкоциты | - | 0-5 в п/зр |
Заключение: моча темно – желтая, связано с большой потерей жидкости при рвоте, обильном жидком стуле
3. Б/х крови от 10.02.2020г.
| Показатель | Результат | Норма |
| Глюкоза | 4,5 ммоль/л | 3,33-5,55 ммоль/л |
| Холестерин | 3,9 ммоль/л | 3,1-6,5 ммоль/л |
| Мочевина | 5,0 ммоль/л | 4,3-6,8 ммоль/л |
| Креатинин | 0,05 мкмоль/л | 0,035-0,11мкмоль/л |
| АЛТ | 37Ед/л | 15-45ЕД/л |
| АСТ | 35ЕД/л | 15-45 ЕД/л |
| Калий | 64 ммоль /л | 77-87 ммоль/л |
| Натрий | 125 ммоль/л | 139-146 ммоль/л |
З аключение: снижение электролитов, в результате дегидратации
4. Бак посев кала от 10.10.2020
Заключение: выделен Shigella dysenteriae.
5. Копрограмма от 10.02.2020г
| Показатель | Результат |
| Консистенция | Жидкая |
| Слизь | Большое количество |
| Реакция кала | Щелочная |
| Стеркобилин, билирубин | - |
| Мышечные волокна | + |
| Нейтральный жир | + |
| Жирные кислоты | - |
| Мыла | + |
| Крахмал | - |
| Йодофильная флора | ++ |
| Лейкоциты | 30-50 в п/зр |
| Эритроциты | До 100-150 в п/зр |
| Яйца глистов | Отрицательно |
Заключение: консистенция жидкая, наличие нейтрального жира, мыла говорит о стеатореи, все это возникает в результате нарушения пищеварения на уровне тонкого кишечника, слизь, лейкоциты и эритроциты признаки колита
6. Соскоб на энтеробиоз от 10.10.2020 отрицательный
6.РНГА с сальмонеллезным диагностикумом отрицательная