Оператор персональных данных обучающихся

участника регионального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

Оператор персональных данных обучающихся:

Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом творчества»

Адрес оператора:

607060, г. Выкса, ул. Ульянова, зд. 3

Я, _________________________________________________________________________________

ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)

подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, места учебы, а также сведениями об успеваемости и внеучебной занятости, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях, фото и видео изображениями и прочими сведениями в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и даю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых в связи с отношениями, возникающими между участником Конкурса и Муниципальным бюджетным учреждением дополнительного образования "Дом творчества".

Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Дом творчества» гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Я, _________________________________________________________________________________

ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)

проинформирован, что Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Дом творчества " будет обрабатывать персональные данные неавтоматизированным способом обработки.

Данное согласие действует на период участия в региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века".

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного).

_________________________________________________________________________________________

ФИО законного представителя конкурсанта полностью (для несовершеннолетних участников Конкурса)

Информация для контактов:

Данные конкурсанта:

ФИО конкурсанта полностью

Дата рождения:

Место рождения:

Основной документ, удостоверяющий личность:

серия: номер:

дата выдачи, кем выдан:

Зарегистрирован по адресу:

Фактический адрес проживания:

Школа, класс:

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Дом творчества» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Дом творчества».

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к положению о проведении

муниципального этапа Всероссийского

конкурса лидеров и руководителей

детских и молодежных общественных

объединений "Лидер XXI века"