АКТ № 1
О несчастном случае на производстве
Заславский Андрей Юрьевич,
г. Стаханов, ул. Фестивальная, д. 11, кв. 46
| (фамилия, имя и отчество пострадавшего, его место жительства) 1. Дата и время наступления несчастного случая | |||
| 21 декабря 2017 г. | |||
| (число, месяц, год, |
| 08 час. 00 мин. |
часов, минут)
| 2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший | ||||
| Физическое лицо – предприниматель Беляков Георгий Михайлович | ||||
| Место нахождения (юридический адрес) предприятия, работником которого является пострадавший | ||||
| ГородСтаханов |
| Район - |
| Населённый пункт - |
Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие
| Без подчинения без подчинения |
Регистрационные сведения о предприятии (страхователе) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:
| регистрационный номер страхователя1801408778 |
| дата регистрации – 20 апреля 2015 г. |
Наименование основного вида деятельности
| и его код согласно КВЭД 10.71 – производство хлеба и хлебобулочных изделий, производство мучных кондитерских изделий, тортов и пирожных непродолжительного хранения | 10.71 |
установленный класс профессионального
| риска производства - 11 |
Наименование и место нахождение (юридический адрес) предприятия, на котором произошел несчастный случай
ФЛП Беляков Георгий Михайлович, 94010, Луганская Народная Республика, г. Стаханов, ул. Демьяна Бедного, д. 40
| Цех, участок, место, где произошел несчастный случай Проезжая часть в районе магазина «Норма», расположенного по адресу: Луганская Народная Республика, г. Стаханов, ул. Богдана Хмельницкого, 22 |
3.Сведения о пострадавшем:
| пол (мужской, женский) мужской |
| число, месяц, год рождения03 января 1971 г. |
| профессия (должность) - водитель |
| разряд (класс) - 1 - работники: физический характер труда, не требующий высшего образования |
| общий стаж работы 9 лет 5 месяцев |
| стаж работы по профессии (должности) 9 лет 4 месяца |
(число полных лет и месяцев)
| идентификационный номер2593523016 |
4. Проведение обучения и инструктажей по вопросам охраны труда:
| обучение по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) 10 ноября 2017 г. |
проведение инструктажа:
| вводного 01 июля 2015 г. |
(число, месяц, год)
| первичного 01 июля 2015 г. |
(число, месяц, год)
| повторного01 октября 2017 г. |
(число, месяц, год)
| внеплановогоне требуется |
(число, месяц, год)
| целевогоне требуется |
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)
| 10 ноября 2017 г. |
(число, месяц, год)
Стажировка: стажировка проводилась с 01 июля 2015 г. по 05 июля 2015 г.
5. Прохождение медицинского осмотра:
| Предыдущего данные не сохранились |
(число, месяц, год)
| Периодического 13 января 2016 г. |
(число, месяц, год)
Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, описание событий и действий)
Водитель Заславский Андрей Юрьевич прибыл 21.12.2017 в 02 часа 30 мин. на работу (пекарня ФЛП Белякова Г.М. по адресу: г. Стаханов, ул. Демьяна Бедного, д. 40). Со слов Белякова Г.М. на состояние здоровья Заславский А.Ю. не жаловался, был общителен, признаков алкогольного опьянения выявлено не было. В 02 часа 50 мин. Беляков Г.М. совместно с Заславским А.Ю. проверили техническое состояние автомобиля ГАЗ 3302 гос. № ВВ 32-10 ВТ. Автомобиль, со слов Белякова Г.М., находился в технически исправном состоянии. После чего Беляковым Г.М. был выдал Заславскому А.Ю. путевой лист и выдано задание на доставку хлебобулочных изделий согласно маршрута в магазины г. Стаханова и г. Алмазная. Заславский А.Ю., получил накладную у старшей смены Крахмалёвой Н.П. и в 03 часа 00 мин. приступил к загрузке хлебобулочных изделий в фургон автомобиль ГАЗ 3302 гос. № ВВ 32-10 ВТ. В 04 часа 40 мин Заславский А.Ю. закончил погрузку продукции, после чего в 05 часов 00 мин. выехал по маршруту для доставки хлебобулочных изделий в магазины. Согласно маршрута движения водитель Заславский А.Ю. производил развоз хлебобулочных изделий в следующей последовательности: 05 час. 20 мин. магазин «Фаворит», г. Стаханов, ул. Трамвайная, д. 54; 05 час. 50 мин. магазин «Барвинок», г. Стаханов, ул. Дегтярёва, д. 82; 06 час. 30 мин. «Гастроном № 48», г. Стаханов, пр. Ленина, д. 52; 06 час. 45 мин. магазин «Планета», г. Стаханов, ул. 60 лет Октября, ост. Ромашка; 07 час. 10 мин. магазин «Мальборо», г. Стаханов, пр. Ленина, д. 11 «а»; 07 час. 30 мин. магазин «У дома», г. Алмазная, ул. Терешковой, д. 28; 07 час. 40 мин. магазин «Рудь», г. Алмазная, ул. Левченко, д. 19; 07 час. 50 мин. магазин «Смерека», г. Стаханов, ул. Б. хмельницкого, ост. «Автовокзал». Около 08 часов 00 мин. Заславский А.Ю. остановился на проезжей части у обочины напротив магазина «Норма», расположенного по адресу: г. Стаханов, ул. Б. Хмельницкого, д. 22 и приступил к выгрузке продукции из машины: открыл правую заднюю дверь фургона, вынул лоток с хлебобулочными изделиями из клети и поставил его на пол фургона. В этот момент сзади, по ходу движения транспортных средств, на него совершил наезд автомобиль ВАЗ 111830 «Калина» гос. № ВВ 2801 ВВ. На место происшествия очевидцами несчастного случая была вызвана «Скорая помощь» и работники полиции. В 09 час. 10 мин. Заславский А.Ю. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места происшествия в Стахановскую центральную городскую многопрофильную больницу с диагнозом: Политравма. Открытый перелом левой б/б кости. Обширные рваные раны промежности обеих нижних конечностей. Травматический шок 2-3 степени.
| 7. Вид событий – 01.1.1 -наезд транспортных средств на пострадавшего | 01.1.1 |
(согласно классификатору, указанному в приложении)
8. Причины несчастного случая:
| основная:нарушение правил безопасности движения | |
| сопутствующие: | |