Алексей Савинов
До сегодняшнего дня продолжает существовать масса противоречий в стоматологической науке, относительно того влияния, которое оказывает ВНЧС на окклюзию или наоборот, окклюзия на ВНЧС. Кто-то считает, что все основные скелетные компенсации окклюзии - результат дисфункции ВНЧС. А кто-то считает, что нет никакой связи между состоянием ВНЧС и окклюзией. Но, я придерживаюсь мнения, что положение или позиционирование мыщелка в суставной впадине, в заключительной фазе закрытия, определяется, всё-таки, окклюзией. Вкратце напомню, о тех состояниях окклюзии, которые, так или иначе, приведут к дисфункции ВНЧС, а также о том, как это впоследствии отразится и на самой окклюзии, ведь это билет на поезд в оба конца.
Первые значимые исследования и попытки как-то классифицировать состояния окклюзии и ВНЧС были предприняты ещё в 50-х годах такими исследователями, как Steindler, Ricketts, Gordon, Brodie, Hildebrand. Резюмируя уже более поздние исследования, можно выделить несколько типов окклюзионных соотношений, с которыми чаще всего сталкиваются клиницисты, диагностируя ту или иную дисфункцию ВНЧС.
I. Смещение мыщелка кзади в суставной впадине
В одном из стомат. зарубежных изданий в 1983 г., были опубликованы данные проведеного рандомизированного обследования 208 пациентов, котрое показало, что приблизительно 60% всех пациентов с дисфункцией ВНЧС имели отчётливое заднее или верхне-заднее позиционирование мыщелка в суставной впадине. Обратите внимание, что именно смещение мыщелка дистально и двигаясь кзади через задний утолщённый край диска, в заключительной фазе закрытия, мыщелок уже начинает смещать диск кпереди. В фазе открытия здесь мы услышим щелчок, что означает вправление диска и с этого момента достигается уже нормальное соотношение комплекса "диск-мыщелок".
Щелчки могут быть при любом классе (I, II, III). Отсутствующие зубы также являются этиологическим фактором. Говоря в общем, любое проприоцептивное влияние (преждевременный контакт, к примеру), которое вызовет ингибирование стабилизирующего влияния крыловидной мышцы и, в тоже время, сокращение заднего пучка височной мышцы, способствует этому дистальному смещению мыщелка и развитию дисфункции ВНЧС. Это как перетягивание каната между крыловидной и височной мышцей и кто здесь окажется победителем..? (Рис.1)
Наиболее часто заднее или задне-верхнее позиционирование мыщелка мы будем наблюдать при соотношении подкласса II или при дистализирующих контактах моляров класса II (Рис.2).
II. Потеря задней поддержки в окклюзии или компрессия ВНЧС
Это состояние обычно соотносят с потерей жевательных зубов, что особенно часто бывает у женщин. Теоретически, при потере моляров окклюзионные силы передаются непосредственно на сустав вместо того, чтобы концентрироваться в области скуловой кости. Немного поясню этот момент. На рисунке 3, показан эксперимент с болюсом, где можно заметить, что суммарные векторы действия жевательных мышц распределены определённым образом и не проецируются в область сустава (синие стрелки). Не перестаю удивляться природе и тому, как в ней всё продумано до мелочей. При сжатии болюса в области моляров происходит разгрузка сустава (синяя стрелка FM), что позволяет синовиальной жидкости свободно циркулировать в верхнем и нижнем этажах сустава.
При утрате моляров, точка опоры смещается непосредственно на область сустава (Рис. 4, красная стрелка), поэтому происходит патологическое сжатие в суставе.
Мыщелок может быть перемещён непосредственно вверх в суставной впадине, а также вверх и кзади или вверх и кпереди. По мере того, когда такое состояние становится хроническим, суставное пространство потеряно. Нарушается работа гидравлической помпы и вся жидкость оказывается в нижнем этаже сустава. Нарушение питания суставных поверхностей приводит к их дегенеративным изменениям, уменьшается вертикальный размер мыщелка, а следовательно и мышцы теряют свою рабочую длину, приводя тем самым к развитию нового нейромышечного баланса. Вот такая адаптация и компенсация получается.
III. Окклюзионные препятствия в области моляров
Нарушения во время развития зубов, при потере одного из моляров или утраты антагониста, а также неадекватного стоматологического лечения возникают окклюзионные препятствия в области моляров. Зуб при этом вытесняется из линии окклюзии и при образовании таких препятствий происходит протрузионное смещение нижней челюсти вперёд в стремлении к адаптации окклюзии, сопровождаясь окклюзионной травмой.
С клинической же точки зрения, интересен такой момент, что при потере первого нижнего моляра и постепенного ремоделирования или в результате дегенеративного изменения суставных поверхностей происходит вращение нижней челюсти назад с образованием открытого прикуса. А к примеру при потере верхнего первого моляра и нижнего второго моляра, нижняя челюсть смещается кпереди (Рис. 5).
IV. Передняя функция
Этот тип компенсации считается довольно распространённым, однако является самой редкой находкой у пациентов с хроническим дегенеративным остеоартритом, который сопровождается потерей вертикального размера мыщелка и укорочением длины мышц (dynamic imbalance contracture) в неосознанной попытке поддержать утраченную высоту окклюзии. Всё это заканчивается позиционированием мыщелка кпереди, но это фактически представляет собой утрату кости с тенденцией открытого прикуса и смещением подбородка кзади (Рис.6).
Томография сустава показывает позиционирование мыщелка кпереди в суставной впадине, дегенеративную модернизацию с возможной перфорацией диска в поздних стадиях (рис.7)
Это не доминирующая передняя функция пациента, как могло бы неправильно диагностироваться ранее. Иногда встречаются случаи, когда нижняя челюсть находится немного кпереди и мыщелок позиционирован вперёд на бугорке, но это может быть без чрезмерного механического напряжения в этом положении. Такое состояние можно увидеть у детей с нарушением проходимости дыхательных путей, где положение челюсти будет адаптироваться кпереди для облегчения дыхания. Как было замечено, эти пациенты могут на протяжении всей жизни выдвигать нижнюю челюсть без каких-либо проблем с ВНЧС. Сюда же можно отнести пациентов с классом II - I, которые вынуждены выдвигать челюсть, чтобы получить контакты резцов для жевания, речи и эстетики.
V. Комбинация факторов
Разумеется и это весьма обычно, что все перечисленные условия могут существовать одновременно. Например, пациент возможно начал с дистального смещения мыщелка, а с потерей жевательных зубов происходит и смещение вверх, вследствии чего это дистальное смещение преобразуется в компрессию с последующим прогрессивным дегенеративным поражением сустава. Просто дистальное смещение и щелчок обычно не прогрессируют и не все щелчки заканчиваются дегенеративным поражением. Гораздо всё серьёзней, когда удаляются жевательные зубы с последующей потерей вертикальной поддержки сзади и появлением окклюзионных препятствий.
Клиницист должен тщательно диагностировать и прогнозировать каждое условие независимо. Но, наболее значимый фактор то, что сустав поддерживается функцией мышц. Когда мышцы изменены, связки сустава не могут противостоять постоянной деформации.