Диагностика и стратификация риска
1)Предложено при скрининге ТЭЛА вместо единой отрезной точки для Д-димера использовать отрезные точки, нормализованные по возрасту или клинической вероятности ТЭЛА. Отрезная точка по возрасту рассчитывается для лиц старше 50 лет по формуле «возраст х 10» мкг/л. Отрезная точка по клинической вероятности установлена таким образом: если у пациента нет ни одного клинического признака ТЭЛА, Д-димер менее 1000 мкг/л исключает ТЭЛА; если у пациента есть хоты бы 1 симптом ТЭЛА, отрезная точка – 500 мкг/л.
2) Четко сформулированы признаки гемодинамической нестабильности, определяющей высокий риск ТЭЛА: 1) остановка работы сердца, требующая реанимации; 2) обструктивный шок (гипотония менее 90 мм рт.ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания САД более 90 мм рт.ст. при условии отсутствия дефицита объема в сочетании с признаками гипоперфузии органов-мишеней; 3) стойкая гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или падение САД на 40 мм рт.ст. от исходного как минимум на 15 минут при условии отсутствия иных причин для гипотонии – новый эпизод аритмии, сепсис, гипорволемия).
3) Даже у пациентов низкого риска (низкий или отрицательный PESI) должно оцениваться состояние правого желудочка (по данным визуализирующих методик или лабораторных биомаркеров – тропонина или натрийуретических пептидов).
Лечение в острой фазе
1) Прямые пероральные антикоагулянты (или НОАК) - препараты первой линии (при отсутствии противопоказаний). Тактика назначения НМГ с переходом на АВК – альтернатива более предпочтительной терапии ППАКГ.
Постоянное лечение по прошествии 3 месяцев
1. Введена классификация риска повторной ТЭЛА с выделением категорий низкого (<3% в год), промежуточного (3-8% в год) и высокого (>8% в год) риска рецидива. Приведены критерии для каждой категории с использованием новой классификации факторов риска (таблица).
Категории риска повторного эпизода ТЭЛА
| Риск повторной ТЭЛА | Категории факторов риска, характеризующие первый (индексный) эпизод ТЭЛА | Примеры |
| Низкий (<3%) | Большие транзиторные или обратимые факторы, увеличивающие риск ТЭЛА в 10 и более раз | Операция с общей анестезией более 30 мин Постельный режим ≥ 3 суток в стационаре из-за острого состояния Травма с переломом |
| Промежуточный (3-8%) | Транзиторные или обратимые факторы, увеличивающие риск ТЭЛА < чем в 10 раз Персистирующие факторы риска, не связанные со злокачественными новообразованиями Не идентифицированные факторы риска | Малая хирургия (общая анестезия < 30 мин) Госпитализация менее 3 дней в связи с острым состоянием Прием эстрогенов Беременность, послеродовый период Постельный режим ≥ 3 суток вне стационара из-за острого состояния Травма ноги без перелома с ограничением подвижности на ≥ 3 суток Длительный перелет Воспалительное заболевание кишки Активное аутоиммунное заболевание |
| Высокий (>8%) | Активный рак 1 или более эпизодов ТЭЛА при отсутствии больших преходящих или обратимых факторов риска АФС |
2. Пациентам с умеренным риском повторной ТЭЛА должна быть рассмотрена продленная антикоагулянтная терапия.
3. Пациентам с АФС для вторичной профилактики ТЭЛА показана постоянная терапия АВК.
4. Если пациенты получают апиксабан или ривароксабан для вторичной профилактики ТЭЛА, через 6 мес доза препаратов может быть снижена (апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, ривароксабан 10 мг в сутки).
ТЭЛА у онкологических пациентов
1. В качестве альтернативы НМГ у пациентов с активным раком может быть использованы ривароксбан или эдоксабан (кроме поражений ЖКТ).
ТЭЛА во время беременности и послеродового периода
1. Д-димер (в сочетании с оценкой клинической вероятности) рекомендован в диагностике ТЭЛА у беременных.
2. При выявлении ТЭЛА высокого риска у беременных должно быть рассмотрено проведение тромболизиса или эмболэктомии.
3. При гемодинмической нестабильности, нарушениях дыхания, ДВС должна быть исключена эмболия амниотической жидкостью.
4. ППАКГ (НОАК) противопоказаны во время беременности и лактации.
Длительное наблюдение
1. Через 3-6 мес после эпизода ТЭЛА необходимо оценить состояние пациентов (не только наличие легочной гипертензии, но и симптомы, функциональный статус пациента, при необходимости – уровень NT-proBNP).
2. Пациентам с сохраняющейся одышкой, а также у бессимптомных пациентов с факторами риска ХТЛГ следует выполнить ЭХО-КГ. При выявлении легочной гипертензии целесообразно также провести перфузинно-вентилляционную сцинтиграфию. При наличии признаков дефектов перфузии, не совпадающих с дефектами вентиляции, пациенты должны быть переданы для дальнейшего наблюдения специалистам по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
По материалам:
Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
Рекомендации ESC/ERS 2019 по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии: обзор изменений
30 Октября 2019
В конце августа этого года были опубликованы и одновременно доложены на Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С момента выпуска предыдущей версии рекомендаций прошло 5 лет – за это время завершились несколько крупных исследований, посвященных терапии ТЭЛА, результаты которых нашли отражение в обсуждающемся документе.
Диагностический алгоритм ТЭЛА для пациентов со стабильной гемодинамикой, основывающийся на вероятностной оценке при помощи шкал, не претерпел существенных изменений. Так, в случае низкой или промежуточной вероятности ТЭЛА следует оценить уровень д-димера. Однако если раньше пороговым значением, исключающим наличие тромбоза было 500 мкг/л, то теперь для пациентов старше 50 лет рекомендуется использовать формулу: возраст х 10 мкг/л (класс IIa), а также значение, скорректированное по клинической вероятности ТЭЛА (класс IIа): в случае отсутствия клинических признаков ТЭЛА, включенных в шкалу Wells, – 1000 мкг/л, а в случае 1 и более признака – 500 мкг/л.
Далее, теперь для всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА, имеющих низкий риск по шкале PESI/sPESI, рекомендована оценка функции правого желудочка или маркеров повреждения миокарда (тропонин или натрийуретические пептиды).
Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на ТЭЛА диагностический алгоритм также не изменился, однако было дано четкое определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной с ТЭЛА высокого риска. К ним были отнесены:
· остановка сердечной деятельности, потребовавшая реанимационных мероприятий;
· обструктивный шок (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания давления ≥ 90 мм рт. ст. при адекватном объеме циркулирующей крови и признаках гипоперфузии (нарушение сознания, холодная липкая кожа, олигурия/анурия, повышение сывороточного лактата);
· сохраняющаяся гипотония (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или падение артериального давления на ≥ 40 мм рт. ст., продолжающаяся более 15 минут, и не связанное с вновь возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом).
Для пациентов с предполагаемой ТЭЛА высокого риска в случае сохранения нестабильной гемодинамики после инфузионной, инотропной и/или вазопрессорной терапии возможно обсуждение экстракорпоральной мембранной оксигенации с эмболэктомией (класс IIb).
Основным изменением в медикаментозной терапии ТЭЛА стало предпочтительное назначение прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином (класс I). Однако подчеркивается, что варфарин остается препаратом выбора для пациентов с антифосфолипидным синдромом.
Авторы рекомендаций предлагают отказаться от использования терминов «спровоцированная» и «неспровоцированная» ТЭЛА, так как подобная классификация не позволяет определиться с продолжительностью антикоагулянтной терапии. Вместо этого обсуждаются различные факторы риска, наличие или отсутствие которых будет помогать врачу определиться с оптимальной продолжительностью антикоагулянтной терапии. Так, низкий риск рецидива (< 3% в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов риска, увеличивающих риск венозных эмболий в более, чем 10 раз. Промежуточный риск рецидива (3-8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов риска, увеличивающих риск венозных эмболий в ≤ 10 раз, или постоянных неонкологических факторов риска (воспалительные заболевания кишечника, активное аутоиммунное заболевание) или в отсутствие очевидных факторов риска. Высокий риск рецидива (> 8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая на фоне активного рака, антифосфолипидного синдрома или после одной и более ТЭЛА в отсутствие больших или обратимых факторов риска.
У онкологических пациентов, за исключением больных, имеющих рак желудка, для профилактики рецидивов ТЭЛА в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам могут использоваться эдоксабан и ривароксабан (класс IIa).
Однако беременным женщинам использование прямых пероральных антикоагулянтов категорически противопоказано (класс III).
Теперь для всех пациентов с перенесенной ТЭЛА рекомендована клиническая оценка состояния через 3-6 месяцев после острого события (класс I). Подобная рекомендация направлена, прежде всего, на выделение пациентов с развившейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией. Так, симптомным пациентам с дефектами перфузии при вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии через 3 месяца после ТЭЛА рекомендовано обращение в третичный центр с целью дальнейшего дообследования и лечения (класс I).
Подробнее с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.