Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.
Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию). А также специализированные (обслуживающие женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии).
Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения:
- Приемно-смотровой блок (для каждого отделения);
- Физиологическое акушерское отделение (первое);
- Обсервационное акушерское отделение (второе0;
- Отделение (палаты) патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Гинекологическое отделение;
- Лабораторно-диагностическое отделение.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.
Осложнения: -
Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальную диагностику ОКН следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, алиментарной интоксикацией.
2. В первую очередь необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.
3. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.
Вопрос 3.
1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением функции почек ПН IIa cтепени.
а) анамнез (стрептококковая инфекция);
б) астено-невротический синдром;
в) отечный;
г) гипертензионный;
д) мочевой синдром;
е) гематурический;
ж) урологический болевой.
2.а) ЭКГ; б) моча по Нечипоренко;
в) суточная экскреция белка;
г) электролиты сыворотки крови;
д) коагулограмма;
е) консультация ЛОР врача;
ж) УЗИ почек.
I этап – стационар:
а) режим постельный;
б) стол № 7;
в) антибиотики пенициллинового ряда в половине суточной дозы (пенициллин 50 тыс. ед/кг) 2 курса по 10 дней с интервалом в 10 дней, ампициллин;
г) эуфиллин per os 5 мг/кг,
д) гепарин п/к через 4 часа (200 ед/кг);
е) курантил 2-3 мг/кг/сутки реr os;
ж) тавегил; з) гипотензивные средства (нифедипин 0,25-0,5 мг/кг/сутки, клофелин 0,002 мг/кг/сутки, каптоприл 0,1-0,.2мг/кг/сутки);
з) витамины А, В1, В2, В6, С, Р, Е; и) ФТЛ (электрофорез на L1 – L4 c 1,0 никотиновой кислотой).
Вопрос 4
1. Роды первые срочные, первый период. Продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных под. Простой плоский таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Роды вести выжидательно, консервативно, поскольку при 1 степени сужения таза и средних размерах плода прогноз для самопроизвольных родов, в большинстве случаев, благоприятный. Следить за признаками клинического несоответствия, проводить профилактику гипоксии плода и коррекцию родовой деятельности. Провести профилактику кровотечения
3. Формирование низкого поперечного стояния головки плода, развитие клинически узкого таза, разрыв матки, разрыв лонного сочленения, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, высокий риск травматизма матери и плода.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования (МО) г. Горячий Ключ.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи -всего | 649,75 | 602,50 | 346,50 | 310,25 | ||
| терапевты- всего | 33,00 | 33,00 | 26,50 | 26,50 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: комплектованность ЛПУ врачами (в %) и коэффициент совместительства врачей, укомплектованность ЛПУ терапевтами (в %) и коэффициент совместительства терапевтов.
2. Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля.
3. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Вопрос 2. Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
- Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).
- Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.
- УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.
- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.
1.Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Дифференциальная диагностика?
2.Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.
3.Какую тактику лечения Вы считаете целесообразной в данном наблюдении? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Николай С., 11 лет, обратился в аллергологический кабинет с жалобой на приступ удушья, возникший во время прогулки в лесу.
Из анамнеза: мать ребенка страдает бронхиальной астмой, у отца летне-осенний поллиноз. Мальчик родился в срок, от 1–й беременности, протекавшей нормально. Вес при рождении 4000 г., длина 52 см. На грудном вскармливании до 2 месяцев. До 2-х лет не болел, рос и развивался нормально. С 2-х лет родители обратили внимание на появление у ребенка в мае-июне упорного насморка, приступообразного чихания, зуда глаз и слезотечения. Длительность обострений постепенно увеличилась, достигла 3,5-4 месяцев (май-август). Не лечился. К врачу не обращался. Во время загородной прогулки у мальчика на фоне резкого обострения риноконъюнктивита появился упорный сухой кашель и вскоре развился приступ удушья.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Обращает на себя внимание увеличение переднезаднего размера грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, затруднение выдоха (экспираторная одышка 33 в минуту), бледность кожных покровов. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи, грудной клетки, брюшной стенки. Носовое дыхание затруднено. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована, отечна. Зев чистый, розовый; небные миндалины 1 степени, рыхлые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в трех группах: подчелюстные 0,8 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Отмечены дистанционные хрипы. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, прослушивается обилие рассеянных сухих свистящих хрипов. РЕF - 180 л/мин (250 л/мин). Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 112 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.
Лабораторные данные: ОАК - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э-10%, п-2,0%, с-56%, лимф-25,0%, мон-7,0%, СОЭ-7 мм/ч. Содержание IgE в сыворотке крови повышено. Рентгенография: симметричное повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Роженица М., 27 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 7 часов. Околоплодные воды излились на приемном покое.
Из анамнеза выяснено, что в детстве росла и развивалась нормально. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Имела три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Последний аборт осложнился кровотечением, по поводу чего проводилось повторное выскабливание матки, лечилась стационарно и амбулаторно. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию. Патологических отклонений в течение беременности не было.
Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, температура тела – 36,50. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. А/Д 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, пульс 82 в мин. Периферических отеков нет.
Через 2 часа после поступления родился живой, доношенный мальчик массой 4300г с оценкой по шкале Апгар 8 – 9 баллов.
На протяжении 30 минут после рождения плода состояние женщины оставалось удовлетворительным, гемодинамические показатели в пределах нормы, кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее – на уровне пупка. Зажим, наложенный на пуповину после рождения плода, находится на прежнем уровне. При глубоком дыхании пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, после прекращения потуживания вновь втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом – пуповина втягивается во влагалище.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче №28 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
Статистические показатели деятельности ЦГБ МО города Горячий Ключ
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Укомплектованность ЦГБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 213,25 х 100 =100 213,25 | 89,5 |
| 1.2. | Коэффициент совместительства основных работников врачей | Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей | 213,25 = 1,6 | 1,4 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
2.1. Первичная медико-санитарная помощь больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется преимущественно по месту жительства или работы граждан (фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, поликлиника, кабинет врача общей практики (семейного врача), отделение (центр) общей врачебной (семейной) практики, здравпункт предприятия, здравпункт образовательного учреждения и других), является основой системы оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля и включает мероприятия по профилактике, по своевременному (раннему) выявлению заболеваний, диагностике, лечению и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний терапевтического профиля, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому образованию населения.
Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется по участковому принципу.
При затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний к лечению пациента врачом-специалистом по профилю заболевания пациента врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового участка (врач общей практики, семейный врач) направляет больного на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем заболевания пациента и в последующем осуществляет наблюдение за состоянием пациента и лечение в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания пациента.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и/или при отсутствии возможности к проведению дополнительных обследований по медицинским показаниям врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач терапевт-участковый цехового участка, врач общей практики, семейный врач по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента, направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.
Оказание медицинской помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи (кардиологический, пульмонологический, ревматологический, гастроэнтерологический и иных) и стандартами медицинской помощи.
Медицинская помощь больным заболеваниями терапевтического профиля оказывается:
- в рамках первичной медико-санитарной медицинской помощи в терапевтических отделениях медицинских организаций - больным заболеваниями терапевтического профиля, не требующим, в соответствии с порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи, оказания специализированной медицинской помощи, а также больным с неясным диагнозом предположительно терапевтического профиля;
2.2.Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания, гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования).
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Вопрос 2.
1.Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.
Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
Прободная язва желудка и ДПК; ОКН; острый абдоминальный ишемический синдром; острый холецистит; острый аппендицит; инфаркт миокарда; пищевая токсикоинфекция; острый гастрит.
2.Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах – симптомы Холстеда, Мондора, Куллена.
3.В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) показана консервативная терапия.
Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Кроме того необходимо выполнить пункционное дренирование брюшной полости и сальниковой сумки под контролем УЗИ.
Вопрос 3.
1.Астма, аллергическая форма, средней тяжести, период обострения (острый приступ), ДН II cтепени.
1) клинико-эпидемиологический синдром: а) наследственные факторы; б) наличие поллиноза;
2) клинический синдром: а) типичный приступ удушья; б) наличие дыхательной
недостаточности; в) типичные физикальные данные;
3) лабораторно-инструментальный синдром: а) эозинофилия; б) лимфоцитоз; в) повышение JgE, G; г) аллергологическое обследование; д) данные рентгенограммы.
2. Стационарное лечение: а) лечение приступа (β2 – агонисты через небулайзер –беротек, вентолин);
б) преднизолон 1-2 мг/кг в/в; г) оксигенотерапия; д) регидратация (физиологический раствор + 5,0% глюкоза 10 - 20 мл/кг); е) в случае отсутствия эффекта – эуфиллин в/в 8-10 мг/кг/сутки.
Вопрос 4
1. Роды вторые, срочные, третий период. Полное аномальное прикрепление плаценты. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Различают следующие формы патологического прикрепления плаценты: плотное(ложное) прикрепление плаценты, и истинное приращение плаценты. Любая из них может быть полной или частичной.
Плотное прикрепление плаценты – до базального слоя знометрия. При истинном приращении плаценты различают – pl. Accreta – до миометрия, pl.же соседние органы.
3. Показана операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи -всего | 716,50 | 687,50 | 431,50 | 410,25 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами ЛПУ: укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами (в %) в целом по учреждениям и в поликлиниках; коэффициент совместительства врачей в целом по лечебно-профилактическим учреждениям и в поликлиниках.
2 Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.
3. Критерии деятельности врача-терапевта участкового.
Вопрос 2. В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.
Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.
При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.
При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.
-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, лимф. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.
- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12 в п/зр., бактерии - ++
- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л
- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.
- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Больной А., 12 лет, направлен на обследование с жалобами на боли в животе, возникающие через 2-3 часа после еды, по ночам. Боли уменьшаются после приема пищи, отмечается тошнота, периодически рвота, приносящая облегчение, изжога. Боли беспокоят ребенка в течение года, в последний месяц усилились, наблюдаются постоянно. Мальчик быстро утомляется, аппетит снизился. Он похудел на 3 кг. Появилась склонность к запорам.
Из семейного анамнеза: ребенок от 3 беременности, протекавшей без особенностей (первая беременность – физиологические роды, вторая – медицинский аборт в сроке 8 недель), роды вторые на 37 неделе, стремительные. Вес при рождении 3500 г., длина 50 см., оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Переболел ветряной оспой в возрасте 4 лет.
Из семейного анамнеза: у папы – язвенная болезнь желудка, у бабушки – хронический гастрит. Мальчик питается не регулярно, в школу идет не завтракая, употребляет острые приправы, маринады, часто ест в сухомятку.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести за счет абдоминального синдрома. Ребенок астенического телосложения, физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса 12 %. Кожные покровы бледные, дермографизм красный, разлитой, стойкий, на ладонях и стопах имеется дисгидроз. Язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен. В легких везикулярное дыхание проводиться по всем легочным полям. ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, резко болезненный в эпигастрии, положительный синдром Менделя. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Дополнительные методы исследований: в общем анализе крови (ОАК) - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э -3%, п - 4,0%, с - 57%, лимф - 27,0%, мон - 9,0%, СОЭ-7 мм/ч.
ЭФГДС – слизистая желудка отечна, гиперемирована. В желудке имеется небольшое количество ослизненной жидкости с примесью желчи. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, ярко гиперемирована, на задней стенке язва 0,5 см в диаметре, множественные эрозии; постбульбарные отделы без особенностей, Н. pylori – положительный.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Беременная О., 35 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на выделения алой крови из половых путей в течение 30 минут при беременности 39 недель.Из анамнеза: настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными родами без осложнений. Вторая и третья –абортами без осложнений. Четвертая – 2 года назад преждевременными родами в 35 недель. В связи с дефектом плаценты было произведено ручное обследование полости матки. Послеродовый период осложнился метроэндометритом. Лечилась в стационаре.Течение настоящей беременности – посещала женскую консультацию с 30 недель беременности, нерегулярно. В 27 недель беременности впервые появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась.
Объективный статус – общее состояние удовлетворительное. Беременная правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 167 см., вес 75 кг. Прибавка веса за беременность составила 12 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. А/Д 105/65 мм.рт.ст. на обоих руках, пульс – 88 ударов в 1 мин. Отеков нет.Матка в нормотонусе, безболезненная. ОЖ – 92 см., ВДМ – 38 см. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, подвижна над плоскостью входа в малый таз. Сердцебиение плода приглушено – 170-176 ударов. На подкладной алая кровь.При влагалищном исследовании в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из наружного зева выделяется алая кровь. Мануально: влагалище емкое, шейка матки укорочена до 1,5 см., мягкая, расположена по центру таза. Канал проходим для 1,5 см. за внутренний зев. За ним определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения кровянистые, скудные. Кардиотокограмма по Фишеру 6 баллов.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 27 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности городской больницы (ГБ) муниципального образования (МО) г. Армавир представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности ГБ МО г.Армавир
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Укомплектованность ЦРБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 837 х 100 =96,7 | 89,5 |
| 1.2. | Коэффициент совместительства основных работников врачей | Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей | 837 = 1,8 | 1,4 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
2.2. При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать следующие критерии деятельности врача-терапевта участкового:
- стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;
- снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;
- увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;
- полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
- полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: против дифтерии - не менее 90% в каждой возрастной группе; против гепатита B - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет; против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; выполнение плана профилактических прививок против гриппа;
- стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: при сердечно-сосудистых заболеваниях; при туберкулезе; при сахарном диабете;
- снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;
- стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев туберкулеза;
артериальная гипертония: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов;
сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахарным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений сахарного диабета;
онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3 - 4-й клинических стадиях;
- полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;
- обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.
Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.
Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.
Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.
2. Дифференциальную диагностику следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым панкреатитом, почечной коликой, абдоминальным ишемическим синдромом, а также с другими видами кишечной непроходимости (спаечной, странгуляционной).
3. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.
Вопрос 3.
1. Язвенная болезнь, язва луковицы 12-перстной кишки, свежая язва, неосложненная. Сопутствующий: Хронический поверхностный гастрит, эрозивный бульбит; дуодено-гастральный рефлюкс. Клинико-эпидемиологический синдром; клинические синдромы: а) абдоминальный болевой; б) диспептический; в) астено-невротический; г) лабораторно-инструментальный.
2. Уропепсиноген, рН-метрия желудочного сока; УЗИ печени, желчного пузыря с определением сократительной способности, поджелудочной железы; кал на скрытую кровь; исследование на хеликобактер пилори.Лечение:а) стол №№ 1а, 1б, 1в, 1; б) режим постельный в) антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол, лосек) г) антацидные (маалокс, гелюсил-лак, альмагель); д) спазмолитики (но-шпа, папаверин); е) антихелекобактерная терапия (кларитромицин + амоксициллин + омепразол), ж) репаранты (солкосерил, актовегин); з) ферменты (мезим-форте, панзинорм, креон); и) цитопротекторы: энпростил, биогастрон, вентер); к) препараты нормализующие моторную функцию (мотиллиум, церукал,); л) ФТЛ – электрофорез с 2,0% новокаином, 2,0% папаверином, индуктотермия, магнитотерапия.
Вопрос 4
1.Беременность 39 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
2.Тактика родоразрешения - экстренное оперативное родоразрешение.
3. Дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; кровотечения не связанные с патологией плодного яйца.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи акушеры – гинекологи | 51,75 | 51,25 | 23,75 | 23,25 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: укомплектованность ЛПУ врачами акушер - гинекологами в целом по учреждениям и в поликлиниках (в %); коэффициент совместительства врачей акушер – гинекологов в целом по учреждениям и в поликлиниках.
2. Виды и условия оказания медицинской помощи.
3. Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта.
Вопрос 2. Больная В., 55 лет, направлена в хирургический стационар из поликлиники с диагнозом: “Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы”. Предъявляет жалобы на затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, слабость. Около 5 лет назад у больной была диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Затруднение при глотании отмечает в течение последних 3-х месяцев, похудела за этот период на 6 кг.
В анамнезе - операции по поводу миомы матки и узлового зоба (8 и 10 лет назад). Лечилась у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипе