Тема 2.2 Когнитивно-поведенческая психотерапия (2 часа)

1. Опишите метод систематической десенсибилизации Вольпе.

Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций — систематическую десенсибилизацию.

Он считал, что неадаптивное поведение человека (в том числе невротическое) в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции — метод систематической десенсибилизации.

Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом, конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, — от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип — систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.

Метод систематической десенсибилизации — метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких — к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

Показания для применения метода систематической десенсибилизации

1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например, страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.

2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.

3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.

4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.

Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.

5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.

6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптив-ные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.

Этапы процедуры систематической десенсибилизации

1-й этап — овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.

2-й этап — конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.

3-й этап. Этап собственно десенсибилизации — соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.

1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях — гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.

2-й этап. Задача — конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).

Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы — стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.

В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью и т.д.) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.

В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульнои иерархии обеспечивается строгая индивидуализация коррекционнои программы в соответствии со специфическими проблемами клиентов.

3-й этап — это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo.

При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляется согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5—7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает, то переходят к следующей, более трудной ситуации.

При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.

В течение одного занятия отрабатывается 3—4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4—5 сеансов, в сложных случаях — до 12 и более.

Вариантом вербальной десенсибилизации в работе с детьми является методика эмотивного воображения. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.

Методика эмотивного воображения включает четыре стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя, с которым ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка (с закрытыми глазами) просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлечен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, a «in vivo», путем реального погружения в фобическую ситуацию. Метод систематической десенсибилизации «in vivo » заключается в том, что стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются клиенту в форме реальных физических объектов и ситуаций. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для клиентов с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке. Во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.

Десенсибилизация «in vivo» в реальной жизни включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности.

На втором этапе психолог сопровождает клиента, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психолога, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом.

Вариантом этой методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется в работе с детьми. Также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения психологом клиента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование — выполнение другим клиентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку.

2. Кратко опишите следующие направления психотерапии:

- Социально-когнитивная психотерапия А. Бандуры: приемы, терапия моделирования.

СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНАЯ ТЕОРИЯ – теория личности второй половины XX в., разрабатываемая в трудах Бандуры. Несмотря на то, что ее нередко относят к бихевиористским теориям личности, она предлагает принципиально другое, отличное от бихевиоризма представление о личн. Она особо подчеркивает совместное взаимодействие и взаимовлияние среды, поведения и личност. факторов, в которых особое место отводится когнитивн. процессам, обеспечивающим ментальный самоконтроль и самоэффективность личн. Среда или окружение в С.-к. т. оказывают влияние на личн. в той же мере, в какой личн. влияет на среду и формирует среду, а среда формирует личн. Это непрерывное взаимодействие сил создает некое равновесие между свободой и детерминизмом в СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ ТЕОРИИ.

В практике социально-когнитивного консультирования (А. Бандура) особое внимание уделяется научению через наблюдение (моделирование через участие). Важное значение имеет выполнение в естественных условиях задач, вызывающих страх. Успешное выполнение этих задач выступает как средство, необходимое для психологического изменения. Моделирование через участие включает рад стадий: 1) консультант неоднократно моделирует действия, вызывающие страх (например, если у клиента страх перед змеями, консультант успешно демонстрирует свои действия со змеями); 2) клиенты вместе с консультантом производят действия с угрожающими объектами; 3) консультант использует защитные средства (например, перчатки при манипулировании со змеями); 4) консультант постепенно убирает поддержку исполнения, чтобы клиенты самостоятельно взаимодействовали с угрожающими объектами; 5) переход к самоуправлению – клиенты сами без консультанта работают с объектами, вызывавшими ранее страх. В итоге постепенно снижается и снимается страх перед объектом.

Терапия моделирования.

В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (Bandura A., 1969) и Кендаллом (Kendall P. С., 1981).Бандура разрабатывал проблемы социального научения, модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы - "Социальное научение и развитие личности" (издана совместно с Уолтером (Walter R.)), "Принципы модификации поведения", "Агрессия: анализ с позиций социального научения" и "Теория социального научения" (опубликована в 1977 г.).Основное положение концепции социального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм поведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (Mead G. Н.) по имитации голоса и жестов; анализ процесса имитации и подражания Миллера (Miller N. Е.) и Долларда (Dollard J. А.), а также исследования Моурера (Mowrer О. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждение. Традиционные взгляды на социальное поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят независимо от результатов поведения. В работах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения между поведением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для изменений в своей среде; он не только подвержен влияниям, но и сам способен оказывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирование, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая деятельность, в том числе и поведение человека, опосредуется символической репрезентацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосредованы через когнитивные компоненты, осознание. Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регулятором поведения является также критика.Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтического вмешательства. Новым для психотерапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механизмов оперантного и классического обусловливания с подчеркиванием важности когнитивных механизмов в регуляции поведения.Бандура и его последователи существенную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладевают новыми навыками и умением справляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сериях обучения Бандура демонстрирует, например, как через наблюдение за моделями поведения в реальной жизни или отраженными в фильме можно вовлечь пациента в процесс взаимодействия или общения с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если последствия моделируемого поведения награждаются, то "ученик" может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамы побуждая пациента вести себя более уверенно или сам показывая приемы уверенного поведения, помогает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз "проиграть" трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для пациента хорошей моделью, объектом для подражания или идентификации. Даже прием "двойника" классической психодрамы может рассматриваться как моделирование "изнутри". В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включением тренинга самоинструкции, запись альтернативного решения проблемы на психотерапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важна обратная связь после перенесения опыта, полученного на психотерапевтическом занятии, в реальную микросреду.В последующем Бандура разрабатывал положение о том, что как психотерапевтическая реакция, так и реакция избегания в процессе наблюдения за моделями поведения осуществляются через усиление чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию способности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьшает болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к защитному невротическому поведению.

- Терапия жизненных умений Р. Нельсон-Джоунса.

Теория и практика консультирования по жизненным умениям развиваются в соответствии с афоризмом Альберта Эйнштейна: «Все следует делать как можно проще, но не проще, чем это необходимо».

Консультирование по жизненным умениям -- это подход, ориентированный на оказание клиентам содействия в развитии навыков самопомощи. Разработанное в соответствии с потребностями большинства обычных людей, консультирование по жизненным умениям исходит из того, что все люди приобрели и сохраняют сильные стороны и недостатки жизненных умений.

Ключевые концепции этого подхода заключаются в следующем.

1. Большинство проблем, с которыми люди приходят к консультантам, отражают историю их обучения.

2. Хотя внешние факторы вносят определенный вклад, клиенты сохраняют свои проблемы в основном потому, что у них недостаточно развиты навыки мышления и навыки действия.

3. Консультанты работают наиболее эффективно тогда, когда в рамках оказывающих поддержку отношений помощи они обучают клиентов соответствующим навыкам мышления и действия.

4. Главной целью консультирования по жизненным умениям является обучение клиентов навыкам самопомощи. Овладев этими навыками, клиенты смогут сохранять и развивать адекватные навыки мышления и действия не только для того, чтобы справляться с существующими проблемами, но и для того, чтобы предотвращать возникновение проблем в будущем и успешно решать их.

Консультирование по жизненным умениям имеет две главные цели: развитие навыков, позволяющих справляться с определенными проблемами в настоящее время и в будущем, и развитие умелого человека. Цели консультирования по жизненным умениям могут быть всеобъемлющими или сфокусированными, элегантными или неэлегантными. Процесс достижения сфокусированных целей подразумевает оказание клиентам помощи в овладении навыками эффективного выбора в определенных областях, в которых у них имеются проблемы, например при необходимости иметь дело с лицами, обладающими властью, или при необходимости часто выступать публично.

Всеобъемлющей целью консультирования по жизненным умениям является формирование умелого человека, обладающего знанием и навыками эффективного действия во всех главных областях жизни.

- Нейролингвистическое программирование.

Нейролингвистическое программирование (также нейро-лингвистическое программирование, НЛП, от англ. Neuro-linguistic programming) — направление в психотерапии и практической психологии, не признаваемое академическим сообществом, основано на технике моделирования (копирования) вербального и невербального поведения людей, добившихся успеха в какой-либо области, и наборе связей между формами речи, движением глаз, тела и памятью.

Было разработано в 1960-х — 1970-х годах группой соавторов (Джон Гриндер,Ричард Бендлер,Фрэнк Пьюселик), вскоре приобрело популярность. В настоящее время НЛП практикуется в основном тренинговыми компаниями, а также коммерческими организациями в психологических тренингах для персонала. Об НЛП выпускается большое количество популярной литературы.

НЛП иногда классифицируется как паранаучное направление. Существует ряд исследований эффективности НЛП с положительным результатом, однако бо́льшая часть научных экспериментов говорят о неэффективности методик НЛП и отсутствии у них научного обоснования. Некоторые критики выражают сомнения в этичности применения НЛП. Научные обзоры показывают, что НЛП содержит ряд фактических ошибок и не даёт тех результатов, о которых заявляют сторонники данного направления. Критики обращают внимание не только на отсутствие достоверных экспериментальных подтверждений эффективности НЛП, но и на характерные псевдонаучные черты, присутствующие в концепциях данного направления, его названии и применяемой терминологии. Ряд исследователей, анализировавших факторы мошенничества в областях медицины, психологии и психиатрии, перечисляют НЛП среди наиболее дискредитированных терапевтических практик.

3. Заполните таблицу «Сравнительная характеристика поведенческой и когнитивной психотерапии»