Часть 3
ПУТЕВОДИТЕЛЬ СТУДЕНТА
ПО ДИАГНОСТИКЕ В ХИРУРГИИ
Диагностические манипуляции в хирургии
Обследование больного — комплекс исследований, проводимых целенаправленно для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза болезни, подбора рационального лечения, наблюдения за течением заболевания, определения прогноза. Объем исследования при этом зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль эффективности лечения) и от вида заболевания, по поводу которого оно проводится.
Общеклинические методы обследования
КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ был, есть и будет главным методом обследования в медицине.
Это единственный метод исследования для постановки диагноза.
Все остальные обследования относятся к ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Они имеют второстепенное значение в диагностике.
Их назначение: подтвердить выводы, сделанные на основании клинического исследования, уточнить, детализировать их.
В хирургической патологии это имеет немаловажное значение.
ü Приемы клинического метода обследования
Опрос: жалобы, история жизни, история заболевания.
Осмотр: поза больного, положение в постели, выражение лица, цвет кожных покровов, объемы движений в суставах, нарушение ходьбы.
Особое место занимает осмотр живота. Для этого живот освобождается от одежды от сосков до верхней трети бедер. Отмечается величина, форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания;
- пальпация, определяется степень напряжения брюшной стенки, локализуется болезненность. Пальпацию следует проводить вначале поверхностную и только после этого – глубокую;
- перкуссия, определяются границы печени, степень загазованности кишечника, наличие притупления перкуторного тона над зонами легкого;
- аускультация, выясняется состояние перистальтики, характер дыхания в легких, наличие хрипов;
- измерения в хирургии имеют особое значение. Измеряется длина конечностей, их объем, т.к. некоторые виды травм и патологий изменяют эти показатели, что используется для диагностики;
- осмотр завершается описанием локального статуса заболевания пациента (status localis).
Все полученные сведения концентрируются в сжатом виде именно в этом разделе. На основании всего этого ставится предварительный клинический диагноз, который дополняется, уточняется, конкретизируется, детализируется дополнительными методами исследования (см.ниже). Но на уровне клинического обследования диагноз должен быть готов на 85-90%
Никакие лабораторные и инструментальные методы исследования, как бы совершенны они ни были, не в состоянии заменить основных диагностических приемов, часто достаточных для обнаружения заболевания и установления нозологического диагноза.
Основные методы обследования и развитое клиническое мышление позволяют избежать диагностических ошибок (недооценки одних и переоценки других данных) при получении дополнительной информации, которая всегда нуждается в осмысливании и правильной интерпретации.
Диагноз ставит человек, а не машина.
Дополнительные методы исследования:
В современных клиниках для постановки диагноза, выявления распространенности процесса и решения вопроса об объеме и характере лечения использует различные методы диагностики:
- лабораторные методы исследования (общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, цитологические);
- пункции и гистологическое исследование материала биопсии;
- рентгенологическое (-графия и -скопия) исследование, в том числе компьютерная рентгентомография (КТ),
-радиологическое и сцинтиграфическое обследование с использованием накопительных реакций нуклидов
- ультразвуковое исследование (УЗИ)
- эндоскопическое исследование
фиброэндоскопия = фиброэзофагоскопия + фиброгастродуэденоскопия + фиброколоноскопия + ректороманоскопия.
Лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, артроскопия.
Эндоскопические исследования ЛОР-органов
- ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)
ü Обследование больного с зобом с определением характера
и степени увеличения железы
Общий осмотр: обращают внимание на форму и размеры отдельных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму черепа, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окраска), на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение подкожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).
Осмотром щитовидной железы устанавливают ее размеры, на основании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стридорозным вследствие сдавления трахеи.
В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормонов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при сохраненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, гиперпигментация кожи век, экзофтальм.
При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распространяется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавливания не остаются на нем).
Пальпация щитовидной железы: при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы – за их передние края и предлагает пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и консистенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении над рукояткой грудины.
На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени – визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени – отчетливо определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек железы; при 3 степени – обнаруживается визуально «толстая шея» из-за заметного для глаз зоба; при 4 степени – железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформирует шею и сдавливает соседние органы.
Аускультацию проводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсическом зобе.
При лабораторном и инструментальном исследованиях исследуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131, уровни Т3, Т4, ТТГ, ТГ, титр АТ, радионуклидное сканирование, ультразвуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгенографию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.
ü Методика исследования прямой кишки
Начинается с осмотра заднепроходного отверстия. Осмотр может быть произведен в коленно-локтевом положении больного или в положении на левом боку при разведении ягодиц. После тщательного осмотра с раздвиганием складок слизистой анального отверстия производится пальцевое исследование, при котором оценивается тонус сфинктера (в пассивном положении и при активном его сокращении), тщательно ощупываются все доступные отделы прямой кишки, смежные органы. Во время пальцевого исследования целесообразно попросить больного потужиться, чем удается приблизить недоступные участки прямой кишки. После извлечения пальца осматривается содержимое прямой кишки (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и тд.).
ü Ректороманоскопия
Показания: диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел; ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.
Противопоказания: массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморроидальных узлов.
Оснащение: ректороманоскоп, источник света; груша для подкачивания воздуха; вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).
Положение больного: коленолоктевое, на правом боку с приведенными к животу ногами.