I. Грудная клетка имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки. Проекционные линии, которые проводятся по этим поверхностям, ориентируются в вертикальном и горизонтальном направлениях. Линии используются для описания проекции органов грудной полости, для оперативных доступов.
К вертикальным линиям относятся:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) - проводится через середину ширины грудины от яремной вырезки и до нижнего полюса мечевидного отростка. В случае необходимости возможно продолжение этой линии на живот до лобкового сращения, где она соответствует белой линии живота и носит название - linea alba;
2) грудинная линия (linea sternalis) - проводится по контурам правого или левого краев грудины;
3) среднеключичная линия (linea medioclavicularis) - проводится через середину ключицы. Если этот ориентир по какой-либо причине не подходит, то за отправную точку берется сосок молочной железы и тогда она называется сосковая линия (linea mamillaris). В случае необходимости среднеключичную линию можно продолжить на живот, где она примерно соответствует латеральному краю прямой мышцы и называется околопрямомышечной линией (linea pararectalis);
4) окологрудинная линия (linea parasternalis) - проводится на середине расстояния между среднеключичной и грудинной линиями;
5) передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) - проводится от контура переднего края подмышечной ямки. Для правильного обозначения этого ориентира необходимо отвести руку до уровня горизонтальной плоскости и найти место пересечения контура наружного края большой грудной мышцы с боковой поверхностью грудной клетки;
6) средняя подмышечная линия (linea axillaris media) - проводится на середине ширины подмышечной ямки. Ориентиром ей служит вершина ямки, которая наиболее отчетливо определяется при отведенной руке;
7) задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior) - проводится от контура заднего края подмышечной ямки. Ориентиром ей служит место пересечения переднего края широчайшей мышцы спины с боковой поверхностью грудной клетки. Продолжение этой линии книзу за пределы грудной клетки (от переднего конца 11-го ребра и до крыла подвздошной кости) служит для разграничения живота и поясницы;
8) лопаточная линия (linea scapularis) - проводится через контур нижнего угла лопатки при опущенных руках;
9) задняя срединная линия (linea mediana posterior) - проводится по контурам остистых отростков;
10) околопозвоночная линию (linea paravertebralis) - проводится по середине расстояния между задней срединной и лопаточной линиями;
К горизонтальным линиям относятся:
1) ключичная линия (linea clavicularis) - проводится по контурам обеих ключиц и ограничивает снизу надключичную область (regio supraclavicularis);
2) верхняя реберная линия (linea costalis superior) - проводится по контурам передних сегментов вторых ребер и ограничивает снизу подключичную область (regio infraclavicularis). Скелетотопически эта линия соответствует углу Людовика, который образован телом и рукояткой грудины;
II. Для деления живота на области применяются также горизонтальные и вертикальные линии. Линии проводятся в целях определения проекции органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку и для оперативных доступов. К этим линиям относятся:
1) подреберная линия (linea subcostalis) - проводится в горизонтальном на-правлении по передней поверхности живота между нижними точками реберных дуг. В некоторых клинических и анатомических руководствах эта линия может называться нижней реберной (lin. costalis inferior), двуреберной (lin. bicostalis) или реберной (lin. costarum).
В топографическом плане подреберная линия ограничивает снизу надчревье (epigastrium), которая в свою очередь за счет реберных дуг делится на три более мелких фрагмента. Срединный (расположенный между реберными дугами) - носит название собственно эпигастральной области (regio epigastrica propria), подложечки или сердечной ямки (scrobiculum cordis - от латинского слова scrobis, что означает ямка). А два боковых (занимающих поверхность грудной клетки латеральнее реберных дуг) - носят названия правой и левой подреберных областей (regiones hypochondriacae dextra et sinistra);
2) межостевая (linea interspinalis seu bispinarum) или остевая линия (linea spinarum) - проводится в горизонтальном направлении по передней стенке живота между передними верхними остями подвздошных костей. Она соответствует уровню второго крестцового позвонка и в топографическом плане ограничивает снизу среднюю область живота - среднечревье или чревье (mesogastrium). Ниже межостевой линии располагается подчревье (hypogastrium), которое в каудальном направлении контурируется паховыми складками и верхним краем лобкового сращения.
Кроме отмеченной линии, для аналогичной цели можно использовать и меж-гребневую линию (linea cristarum seu biiliaca), которая проводится в горизонтальном направлении между наиболее выступающими точками на гребнях крыльев подвздошных костей;
3) околопрямомышечная линия (linea pararectalis) - проводится в вертикальном направлении по наружному краю прямых мышц живота. У словно считается, что эта линия является продолжением среднеключичной линии. По своим контурам в нижнем отделе она несколько изогнута кнутри и разделяет среднечревье и подчревье на ряд более мелких областей. Среднечревье делится на пупочную (regio umbilicalis) и две боковые области живота (regiones abdominale laterale dextra et sinistra), а подчревье - на лобковую (regio pubica) и две паховые (regiones inguinale dextra et sinistra).
4) белая линия живота (linea alba) - контурируется в вертикальном направлении по срединной плоскости тела, либо проводится после пальпации передней брюшной стенки от мечевидного отростка грудины и до лобкового сращения. Как анатомическая конструкция представляет собой соединительнотканную пластинку шириной до 2,5 см, которая образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков широких мышц живота. В проекционном плане является продолжением передней срединной линии груди, а в клиническом является зоной возможного формирования грыж;
5) реберно-прямомышечный угол - образован нижним краем реберной дуги и латеральным краем прямой мышцы живота. Правосторонний угол применяется для уточнения локализации дна желчного пузыря;
III. Проекционные линии и точки в области таза применяют для определения размеров таза в акушерской практике. Из наиболее значимых следует отметить следующие:
1) межостевая линия проводится в горизонтальном направлении по передней стенке живота между передними верхними остями подвздошных костей. В акушерской практике используется как ориентир для измерения distantia spinarum большого таза, которая в норме равна 25-27 см;
2) межгребневая линия проводится в горизонтальном направлении между наиболее выступающими точками на гребнях крыльев подвздошных костей. В акушерской практике используется как ориентир для измерения distantia cristarum большого таза, которая в норме равна 28-30 см;
3) лобково-копчиковая линия - определяется между нижним краем лобкового симфиза и верхушкой копчика. В акушерской практике эта линия используется для вычисления прямого размера выхода из малого таза, равный 11 см;
4) межбугровая линия - определяется между внутренними краями седалищных бугров. В акушерской практике используется для измерения поперечного размера выхода из малого таза и равен 13 см. В топографическом плане - применяется для условного деления промежности на мочеполовую и анальную области;
5) косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Он равен 12 см.
IV. Части тела человека:
1) Голова, caput - это часть тела, граница которой проходит по краю нижней челюсти, вершине сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу. На голове различают лицевой и мозговой отделы. Линия разделения располагается по контуру надглазничного края лобной кости. Продолжается через скуловую кость, верхний край скуловой дуги и заканчивается в области наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой линии относится к лицевому отделу, а что располагается сверху и сзади - к мозговому.
2) Шея, collum - часть туловища, расположенная между головой и грудью. Шея условно делится фронтальной плоскостью на переднюю и заднюю области. Передняя - в свою очередь состоит из срединного, грудино-ключичнососцевидного и бокового фрагментов. Кроме того, на поверхности шеи различают контуры мышечных треугольников, которые используются как ориентиры при пальпации и определении хирургических доступов.
Из наиболее значимых треугольников следует выделить:
· сонный (образован: спереди и сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы);
· поднижнечелюстной (образован: сверху - нижним краем нижней челюсти, а снизу - обоими брюшками двубрюшной мышцы);
· лопаточно-трахейный (образован: сверху - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - грудино-ключично-сосцевидная мышца и медиально - срединная линия шеи);
· лопаточно-ключичный (образован: спереди - грудино-ключично-сосцевидная мышца, снизу - ключица, сверху - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы); д) лопаточно-трапециевидный (образован: снизу - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сзади - верхний край трапециевидной мышцы);
3) Верхняя конечность, membrum superior - состоит из пояса и свободной верхней конечности. Свободная конечность делится на плечо, предплечье и кисть. Границами между частями верхней конечности условно считают суставы – плечевой, локтевой и лучезапястный соответственно.
4) Грудная клетка (thorax, pectus) - это часть туловища, расположенная между шеей и животом. Верхняя граница её проходит спереди по верхним краям ключиц и рукоятке грудины, а сзади - по горизонтальной линии проведенной на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Нижняя граница грудной клетки проходит на передней поверхности тела от мечевидного отростка грудины и косо вниз по реберным дугам. А на задней поверхности - по линии соединяющей дистальные конца 12-х ребер и остистый отросток 12-го грудного позвонка.
5) Живот (abdomen) - это часть человеческого тела, расположенная между грудной клеткой и тазом. Верхняя граница живота проходит по мечевидному отростку грудины и реберными дугами. Нижняя – по гребням подвздошных костей, паховым складкам и по верхнему краю лобкового симфиза.
6) Спина, dorsum – это участок тела человека на задней его поверхности, расположенный ниже горизонтальной линии, проведенная через верхушку остистого отростка 7 шейного позвонка и акромиальные отростки лопаток до гребней подвздошных костей внизу.
7) Нижняя конечность, membrum inferior - это участок тела человека, расположенный ниже паховой складки (спереди) и гребня подвздошной кости (сзади и сбоку). Согласно анатомической номенклатуре в ней различают пояс и свободную нижнюю конечность. К поясу относят таз, а к свободной конечности - бедро, голень и стопу. Границами между частями нижней конечности условно считают суставы – тазобедренный, коленный и голеностопный соответственно.
V. Проекция внутренних органов на поверхности груди и живота:
1) Легкие, pulmones (греч. pneumon) иплевра, pleura - проецируются на переднюю, боковую и заднюю поверхности грудной клетки. Правое легкое разделяется на три доли и одиннадцать сегментов, а левое - на две доли и десять сегментов. При обозначении анатомических контуров легкого на груди выделяются верхняя, нижняя, передняя и задняя границы. В клинической практике наибольший интерес представляет определение верхней и нижней границ.
Верхняя граница легких и плевры совпадают и в виде купола выступают на 2-3 см выше середины ключицы спереди, а сзади высота стояния верхушек легких достигает уровня седьмого шейного позвонка.
Проекция нижних границ легких и плевры не совпадает по высоте на одно ребро (легкое - выше, а плевра - ниже) и асимметрична по контурам справа и слева (за счет сердечной вырезки левого легкого). Если рассматривать границу правого легкого (при умеренном выдохе), то она располагается следующим образом:
· по среднеключичной линии - на уровне 6 ребра;
· по передней подмышечной линии - на уровне 7 ребра;
· по средней подмышечной линии - на уровне 8 ребра;
· по задней подмышечной линии- на уровне 9 ребра;
· по лопаточной линии - на уровне 10 ребра;
·по околопозвоночной линии- на уровне верхнего края 11 ребра или контура его остистого отростка.
Если же рассматривать эту границу слева, то она в целом аналогична правосторонней (за исключением участка на уровне окологрудинной – это 4 ребро и затем по нему до среднеключичной линий, а затем по этой линии вертикально вниз до 6 ребра – что соответствует сердечной вырезке левого легкого). Что касается нижней границы плевры, то в сравнение с аналогичным контуром легкого, она опускается на одно ребро.
Проекция междолевых щелей осуществляется следующим образом:
· косая щель (fissura obligua) - располагается справа и слева примерно одинаково, опоясывая грудную клетку от остистого отростка третьего грудного позвонка и по направлению к переднему концу костной части 6-го ребра;
· горизонтальная щель (fissura horizontalis) - начинается от контуров косой щели справа (по задней подмышечной линии) и идет далее по четвертому ребру к грудине.
2) Желудок, ventriculus (греч. gaster) - проецируется в левой подреберной и собственно надчревной областях.
3) Двенадцатиперстная кишка, duodenum - проецируется в пределах собственно надчревной и пупочной областях.
4) Печень, hepar - локализуется в правом верхнем углу брюшной полости, а проецируется в правом подреберье, собственно надчревной области и частично в левом подреберье. Скелетотопичекие границы печени определяются следующим образом. Верхняя граница начинается в 10-м межреберье справа по средней подмышечной линии. Далее она поднимается кверху и медиально (соответственно проекции диафрагмы), и по правой среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Отсюда линия границы плавно опускается в левую сторону. По срединной линии она локализуется несколько выше основания мечевидного отростка грудины, а на середине расстояния между левой грудинной и среднеключичной линиями - достигает уровня пятого межреберья. Что касается нижней границы, то она начинается в том же месте где и верхняя - 10-е межреберье справа по средней подмышечной линии. Далее она идет вверх и медиально по контуру правой реберной дуги, пересекая девятый и десятый реберные хрящи справа. После этого контур печени продолжается по области надчревья влево и вверх, пересекая реберную дугу на уровне 7-го левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей. В целом же положение нижнего края печени зависит от формы грудной клетки и отражается в основном лишь на его уровне по передней срединной линии. Так у гиперстеников - он несколько выше, а у астеников - ниже (примерно на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка). Кроме того, смещение нижнего края печени на 1-1,5 см отмечается при изменении положения тела из горизонтального на вертикальное.
5) Поджелудочная железа, pancreas - проецируются в собственно надчревной, левой подреберной и пупочной областях.
6) Селезенка, lien (греч. splen) - проецируется на переднюю брюшную стенку в левой подреберной области. Скелетотопически она обычно соответствует уровню 9-11 ребер по задненаружной поверхности левой половины грудной клетки.
7) Тонкая кишка, intestinum tenue (греч. enteron) - проецируется в среднечревье и подчревье слева от срединной линии располагается тощая кишка (jejunum), а справа - подвздошная (ileum).
8) Толстая кишка, intestinum crassum - имеет более обширную проекционную зону:
· слепая кишка, caecum (греч. typhlon) - локализуется в правой паховой области;
· восходящая ободочная кишка, colon ascendens - проецируется в правой боковой области живота;
· поперечная ободочная кишка, colon transversum - проекционно начинается в правом подреберье и далее переходит в собственно надчревную и пупочную области;
· нисходящая ободочная кишка, colon descendens - проецируется в левой боковой области живота, но несколько дальше от срединной линии тела, чем восходящая;
· сигмовидная кишка, colon sigmoideum (греч. romanum) - локализуется в левой паховой и лобковой областях.
· прямая кишка, rectum - располагается в полости малого таза и своей проекционной зоны на животе не имеет.
VI. Анатомическое положение тела в пространстве.
Описание строения и положения частей тела и отдельных органов проводится относительно стандартного, или исходного, положения тела. Исходное анатомическое положение тела человека – вертикальное, лицо обращено вперед, рот закрыт, глаза открыты, сфокусированы на каком-нибудь удаленном предмете, выражение лица нейтральное, нижний край глазницы находится в одной горизонтальной плоскости с наружным слуховым проходом, верхние конечности опущены, ладони обращены вперед, пальцы выпрямлены, большой палец кисти находится под углом 90º к остальным пальцам, нижние конечности вместе, пальцы стоп обращены вперед.
Для описания пространственного расположения органов через тело человека условно проводят три плоскости: фронтальную, сагиттальную и горизонтальную. Эти плоскости можно провести через любую точку тела, поэтому число их (за исключением срединной) может быть произвольным.
1) Фронтальные плоскости, plana frontalia (от лат. frons – лоб), проходят вертикально, параллельно лбу, делят тело человека на переднюю и заднюю части.
2) Сагиттальные плоскости, plana sagittalia (от лат. sagitta – стрела), проходят вертикально спереди назад, делят тело человека на правую и левую части.
3) Срединная плоскость, planum medianum, проходит строго через середину тела и делит его на правую и левую половины.
4) Горизонтальные плоскости, plana horizontalia, проходят перпендикулярно фронтальным и сагиттальным плоскостям, делят тело человека на верхнюю и нижнюю части.
При изучении движений в суставах условно проводят оси, относительно которых эти движения выполняются:
1) фронтальная ось проходит во фронтальной плоскости слева направо или справа налево, вокруг фронтальной оси совершаются сгибание (flexio) и разгибание (extensio);
2) сагиттальная ось проходит в сагиттальной плоскости спереди назад, вокруг нее совершаются отведение (abductio) и приведение (adductio);
3) вертикальная ось проходит через тело человека сверху вниз и вокруг вертикальной оси совершается вращение (rotatio) внутрь (pronatio) и наружу (supinatio).
| Рис. 1.Вертикальные линии на передней поверхности грудной клетки и животе: 1 - передняя срединная линия; 2 - грудинная линия; 3 - окологрудинная линия; 4 - среднеключичная (сосковая) линия; 5 - передняя подмышечная линия; 6 - белая линия живота; 7 - околопрямомышечная линия. |
| Рис. 2. Вертикальные линии на боковой поверхности грудной клетки: 1 - передняя подмышечная линия; 2 - средняя подмышечная линия; 3 - задняя подмышечная линия; 4 - контур большой грудной мышцы; 5 - контур широчайшей мышцы спины; 6 - контур реберной дуги. |
| Рис. 3. Линии и области на задней поверхности грудной клетки: 1 - задняя срединная линия; 2 - околопозвоночная линия; 3 - лопаточная линия; |
| Рис. 4. Горизонтальные линии на груди и животе: 1 - подреберная линия; 2 - межостевая линия; 3- контур диафрагмы; 4- контур реберной дуги. |
| Рис. 5. Области передней стенки брюшной полости: 1 - правая подреберная область; 2 - собственно эпигастральная область; 3 - левая подреберная область; 4 - правая боковая область живота; 5 - пупочная область; 6 - левая боковая область живота; 7 - правая паховая область; 8 - лобковая область; 9 - левая паховая область; 10 - контур диафрагмы. |
