Противорвотные препараты.
Лекарственные средства из разных фармакологических групп, действующие на рвотный центр, триггерную зону, а также оказывающие центральное и периферическое действие. К ним относятся м-холиноблокаторы, антигистаминные препараты, нейролептики группы фенотиазина и бутирофенона и др.
Диметпрамид (Dimetpramidum).
Противорвотное средство, блокирующее хеморецепторы триггерной зоны. Не обладает кумулятивным действием.
Показания. Рвота различного генеза.
Побочные действия: снижение артериального давления, сонливость.
Противопоказания: заболевания печени и почек с нарушением функций, гипотония.
Форма выпуска: таблетки по 0,02 № 50.
Мотилиум (Mottilium).
Противорвотный препарат. Антагонист периферических и центральных дофаминовых рецепторов. Усиливает перистальтику желудка, ускоряет его опорожнение.
Применение: тошнота и рвота различного генеза. Принимают внутрь за 15–20 мин по 20 мг 3–4 раза в течение дня и перед сном.
Побочные действия: спазмы кишечника, повышение уровня пролактина в плазме крови.
Противопоказания: желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудка или кишечника, перфорация желудка.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг № 30 и 10.
Церукал (Cerucalum).
Противорвотное средство. Антагонист допалиеновых рецепторов. Оказывает регулирующее действие на моторную функцию ЖКТ.
Применение: тошнота и рвота различного генеза, нарушение моторной функции, атония и гипотония (после резекции желудка) ЖКТ. Принимают внутрь до еды по 1–2 таблетки 2–3 раза в день, вводят в/м или в/в 2–6 мл в сутки.
Побочные действия: сонливость, повышенная утомляемость, головокружение, спазм лицевой мускулатуры, склонность к депрессиям.
Противопоказания: кровотечения из ЖКТ, перфорация желудка и кишечника, стеноз привратника, кишечная непроходимость, феохромоцитома.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг № 50, ампулы по 2 мл (в 1 мл 0,005 г препарата) № 10.
Апоморфина гидрохлорид
онже
Apomorphini hydrochloridum
Апоморфина гидрохлорид - рвотное средство.
Синонимы: Apomorphine hydrochloride, Apomorphinum hydrochloridum.
Форма выпуска. Порошок, ампулы по 1 мл 1 % раствора.
Фармакокинетика. Недостаточно хорошо всасывается при приеме внутрь, в связи с чем вводят преимущественно подкожно. Метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов. Максимальная дезактивация в печени происходит во время световой фазы суток. Выделяется почками в неизмененном виде (около 4 %) и в виде метаболитов, главным образом парных соединений.
Фармакодинамика. Стимулирует хеморецепторы пусковой (триггерной) зоны продолговатого мозга, в результате чего возбуждается рвотный центр. Рвота наступает через 10—15 мин после подкожного введения и обычно бывает 2—3-кратной. Внутрь принимают в повышенных дозах. Перед рвотой наблюдается тошнота, усиливается выделение слюны и бронхиального секрета. Такие же явления возникают после введения в малых дозах. При угнетенном состоянии рвотного центра во время наркоза, приеме снотворных, алкоголя в больших дозах рвотное действие не проявляется.
Применение. При отравлениях для удаления из желудка ядовитых веществ, главным образом при невозможности промывания желудка; при остром отравлении алкоголем; для выработки условнорефлекторной реакции отвращения к алкоголю при лечении больных хроническим алкоголизмом; внутрь в качестве отхаркивающего средства (редко).
Назначают подкожно по 0,2—0,5 мл 1 % раствора; для лечения хронического алкоголизма применяют по специальным схемам *. Внутрь — по 0,001—0,005 г в микстуре 2—3 раза в день. Высшие дозы подкожно: разовая — 0,005 г, суточная — 0,01 г; внутрь: разовая — 0,01, суточная — 0,03 г.
Побочное действие. Слюно- и слезотечение, слабость, головокружение, судороги, коллапс.
Противопоказания к назначению. Тяжелые заболевания сердца и сосудов, открытые формы туберкулеза легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожог желудка кислотами или основаниями, органические заболевания нервной системы, беременность, старческий возраст. Отравления наркотиками и транквилизаторами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не проявляет активности в сочетании с аминазином, морфином, хлоралгидратом, бромом и другими средствами, угнетающими рвотный центр.
Глава 16. Рвотные и отхаркивающие средства
Рвота представляет собой сложный координированный двигательный акт. Вначале возникает обратная перистальтика тонких кишок, при этом содержимое кишечника частично забрасывается в желудок. Затем сильно сокращается привратник желудка, в то время как мускулатура дна желудка и пищевода расслабляется, вход в желудок открывается. Последующие сильные и быстрые сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки способствуют повышению давления в желудке и в момент выдоха его содержимое выбрасывается наружу. Мягкое нёбо в это время поднимается и отгораживает носовую полость. Гортань также поднимается и голосовая щель замыкается, что защищает дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. Отмечаются резкие колебания кровяного давления.
Рвотному акту предшествует так называемый период nausea (в переводе — тошнота, морская болезнь). Он характеризуется следующими симптомами: бледность, холодный пот, мышечная слабость; кроме того, усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез, сопровождающаяся также расслаблением мускулатуры бронхов. Пульс частый, кровяное давление падает.
Рвота — рефлекторный акт. Она регулируется парным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозгу. Рвотный центр возбуждается гуморальным, или рефлекторным, путем. Центростремительные волокна, несущие возбуждение к рвотному центру, проходят главным образом в составе блуждающего нерва. Рвотный акт легко вызывается при нанесении механического раздражения слизистой зева. Рвоту вызывают при попадании в желудок многие вещества, обладающие раздражающим действием, но при смазывании слизистой оболочки желудка кокаином или другим веществом, обладающим местноанестезирующим действием, рвота не наступает, что свидетельствует о рефлекторном механизме ее. Наряду с этим рвота наблюдается при непосредственном возбуждении рвотного центра или связанных с ним частей мозга, например при опухолях мозга, воспалении мозговых оболочек и других инфекционных заболеваниях.
Акт рвоты является защитным рефлексом, он способствует удалению из желудка токсических продуктов, препятствуя их дальнейшему поступлению в кишечник и всасыванию в общий ток крови.
Рвотными средствами называются вещества, обладающие способностью вызывать рвоту и не оказывающие при этом токсического действия.
В медицинской практике рвотные средства находят применение при отравлениях, когда яд введен внутрь, или выделяется из крови в желудок. В малых дозах рвотные средства используют в качестве отхаркивающих, так как они в начальной фазе действия усиливают секрецию бронхиальных желез, расслабляют мускулатуру бронхов, что облегчает отделение мокроты.
По механизму действия различают рвотные средства с центральным и периферическим действием.
К первой группе относится апоморфин. Он получается из морфина путем отнятия молекулы воды (аро по-гречески — происходящий). Центральное действие апоморфина доказывается опытами, проведенными в определенных условиях. Установлено, что рвота наступает быстрее при подкожном введении апоморфина даже в меньших дозах, чем при введении внутрь. Рвотные движения от апоморфина можно наблюдать и при удалении всего пищеварительного тракта. Нанесение ничтожно малого количества апоморфина непосредственно на область вблизи рвотного центра немедленно вызывает рвотный акт.
Апоморфин
Раньше полагали, что апоморфин действует непосредственно на рвотный центр. В настоящее время вопрос уточнен и показано, что рвотное действие этого препарата зависит от раздражения рецепторов в так называемой хеморецепторной пусковой зоне, расположенной в area postrema продолговатого мозга. Раздражение этих рецепторов передается на рвотный центр, что и приводит к рвоте.
У человека после подкожного введения 0,005 г апоморфина через несколько минут появляется nausea, а затем рвота. Приступы рвоты повторяются 2—3 раза и прекращаются, так как апоморфин в организме быстро разрушается. После рвоты развивается сонливость, общая слабость, у некоторых лиц — падение сердечной деятельности. В настоящее время апоморфин расценивается как надежное рвотное средство, вызывающее рвоту быстро после короткого периода тошноты.
Иногда апоморфин в меньших дозах применяется как отхаркивающее средство, но в качестве отхаркивающего он не представляет особой ценности, так как действие его кратковременно.
При лечении хронического алкоголизма апоморфин используют для выработки условнорефлекторной рвотной реакции по отношению к алкоголю. Для этого больному сначала делают инъекцию апоморфина, а через 7—10 минут (к моменту наступления рвоты) дают выпить водки. Возникающие тошнота и рвота ассоциируются у больного с применением алкоголя. Через 15—20 инъекций апоморфина у части больных развивается довольно стойкое отвращение к алкоголю (см. Этиловый спирт).
Апоморфин по сравнению с другими рвотными средствами (см. ниже) имеет ряд преимуществ. После апоморфина рвота наступает быстро, вслед за коротким периодом тошноты, чувство слабости по прекращении рвотного действия апоморфина выражено умеренно (у большинства больных). Акт рвоты не обусловлен местным раздражающим действием препарата на желудок и кишечник. Апоморфин применяют при различных отравлениях, когда необходимо быстро вызвать рвоту, особенно у психически больных, сопротивляющихся при оказании им врачебной помощи.
Апоморфин, так же как и другие рвотные средства, противопоказан при отравлениях едкими веществами, так как при рвотных движениях возможен разрыв стенки желудка, а при наличии грыжи — из-за опасности ее ущемления. Не рекомендуется применять апоморфин при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, артериосклероз) при туберкулезе легких с наклонностью к кровохарканью. При отравлении наркотическими средствами применение рвотных средств нецелесообразно, так как в этом случае рвотный центр угнетен.
К группе веществ, рефлекторно возбуждающих рвотный центр, относятся сульфаты цинка и меди, рвотный камень, ипекакуана и другие растения. Их рвотное действие основано на том, что все они обладают местным раздражающим действием. При приеме внутрь указанные вещества возбуждают чувствительные окончания, заложенные в стенке желудка, импульсы передаются к рвотному центру и наступает ответная двигательная реакция — акт рвоты. Рвоте предшествует длительный период тошноты, очень тягостный для больных. Некоторые из препаратов этой группы в качестве рвотных не применяются, а приобрели значение как отхаркивающие средства.
Сульфаты цинка и меди (см. Вяжущие средства) как рвотное назначают внутрь в растворах повторно, хотя в настоящее время с этой целью они применяются редко.
Для объяснения механизма отхаркивающего действия предложено много теорий, однако до настоящего времени вопрос полностью еще не изучен, что связано с трудностью создания методик для изучения отхаркивающего действия в эксперименте.
Предполагается, что многие рвотные средства одновременно с возбуждением рвотного центра вызывают возбуждение центра секреции бронхиальных, слюнных, потовых и других желез. Усиление секреции в бронхах способствует разжижению мокроты и облегчает ее отделение при откашливании. С другой стороны, высказывается мнение, что отхаркивающее действие обусловлено непосредственным раздражающим влиянием отхаркивающих средств на железы слизистой оболочки дыхательных путей. Это может иметь место при вдыхании лекарственных веществ или при их выделении через дыхательные пути (смолы, бальзамы, эфирные масла). Некоторые лекарственные препараты, выделяясь через дыхательные пути, разжижают мокроту. Возможно, что под влиянием отхаркивающих средств изменяется функция гладкой мускулатуры бронхов и функция мерцательного эпителия, выстилающего дыхательные пути.
Отхаркивающие средства обычно назначаются при воспалительных процессах в дыхательных путях, особенно при наличии вязкого секрета для его разжижения, а также при сухом бронхите для возбуждения отделения мокроты.
В качестве отхаркивающего средства широкое применение имеет корень ипекакуаны, содержащий ряд алкалоидов. Из них наибольшее значение имеет алкалоид эметин (см. Средства для лечения протозой-ных инфекций).
Применению ипекакуаны в качестве отхаркивающего средства способствует то обстоятельство, что она действует длительно, что в свою очередь связано с медленным всасыванием и медленным ее выделением. Отхаркивающее действие ипекакуаны обусловлено главным образом усилением секреции бронхиальных желез. Возможно, имеет место и расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Мучительный кашель, будучи до приема препарата сухим, начинает сопровождаться отделением мокроты. Приступы кашля урежаются. Повышение функции мерцательного эпителия под влиянием отхаркивающих средств, в том числе и ипекакуаны, также способствует отделению мокроты.
В больших дозах ипекакуана оказывает рвотное действие. Впервые в лаборатории И. П. Павлова было доказано, что рвотное действие эметина носит рефлекторный характер. Им было найдено, что при перерезке блуждающего нерва рвота под влиянием эметина не наступает.
Для возбуждения акта рвоты ипекакуану нужно давать внутрь повторно, чтобы вызвать такую степень раздражения чувствительных окончаний желудка, которая была бы достаточна для возбуждения рвотного центра. Рвота при введении ипекакуаны наступает спустя 1/2—1 час, что в значительной степени обесценивает ее как рвотное средство.
Алкалоид эметин назначают также при лечении амебной дизентерии (см. Химиотерапевтические препараты).
Трава термопсис содержит алкалоиды, обладающие разнообразным влиянием на организм. Некоторые из них — цитизин и метилцитизин (см. Цититон; Средства, возбуждающие ганглии)— возбуждают дыхание и повышают кровяное давление, другие снижают проведение возбуждения в вегетативных ганглиях (см. Ганглиоблокирующие средства).
Трава термопсис в малых дозах назначается как отхаркивающее средство, в больших дозах она вызывает рвоту.
Сапонины — безазотистые глюкозиды, местно оказывают раздражающее действие. При приеме внутрь они могут вызывать рвоту. Подобно ипекакуане, сапонины усиливают секрецию бронхиальных желез. Растения, содержащие сапонины, применяются как отхаркивающие средства; как рвотные их не назначают, так как они оказывают на слизистую желудка раздражающее действие, отличающееся длительностью.
Корень сенеги, содержащий сапонин, — сенегин, так же как и другие препараты этой группы, оказывает отхаркивающее действие, основанное-на рефлекторном влиянии.
В качестве заменителя импортного корня сенеги используют корни отечественных видов истода (сибирского и узколистного), но так как в них сапонинов в 2,5 раза меньше, для получения равного эффекта их назначают соответственно в больших дозах.
Из других растений в качестве отхаркивающего средства применяют синюху лазурную (Polemonium coeruleum). В ее корнях и корневище содержатся сапонины. Кроме того, применяются препараты из растений Thymus vulgaris, Pimpinella anisum (содержит эфирное масло), Ledum palustre, Althaea officinalis.
Наряду с другими отхаркивающими средствами применяются также препараты аммиака. Аммонийные соли легко диффундируют из тока крови в просвет бронхов в виде углекислого аммония. Последний вызывает гиперемию бронхов, усиливает функцию желез, мерцательного эпителия, расслабляет спазм бронхов и, как щелочь, способствует уменьшению вязкости мокроты.
Местно аммиак оказывает раздражающее действие. При длительном контакте аммиака с тканями возникает воспаление с нагноением и образованием рубца. Поэтому при приеме внутрь крепких растворов аммиака возникает тяжелое отравление с повреждением слизистой оболочки ротовой полости пищевода и желудка. При приеме внутрь разведенных растворов аммиака (3—5 капель нашатырного спирта на 1/2—1 стакан воды) может наступить рвота. Дача внутрь таких растворов аммиака производится для оказания помощи при тяжелом опьянении. При этом имеет место также рефлекторное возбуждение дыхания и сердечной деятельности (см. Алкоголь). Прием внутрь еще более слабых растворов аммиака дает отхаркивающий эффект (нашатырно-анисовые капли).
Местное раздражающее действие аммиака используется, кроме того, в медицинской практике с целью получения отвлекающего эффекта (см. Раздражающие средства).
Слабые растворы аммиака (0,25—0,5%) применяются в хирургии для мытья рук перед операцией (см. Антисептические средства).
Препараты
Апоморфин хлористоводородный (Apomorphinum hydrochloricum), ФVIII (А). Белый порошок, растворимый в воде. В растворе быстро разлагается. Раствор при этом приобретает зеленую окраску. Добавление хлористоводородной кислоты способствует стабильности раствора. Для медицинского применения пригодны растворы бесцветные и слабо зеленые. Как рвотное средство апоморфин вводят подкожно по 0,002—0,005 г, как отхаркивающее — внутрь по 0,001—0,005 г в микстурах.
Высшие разовые дозы: внутрь 0,01 г, подкожно 0,005 г.
Корень ипекакуаны (Radix Ipecacuanhae), ФVIII (Б). Назначается внутрь в инфузах из расчета 0,05 г на прием 3—4 раза в день. Из корня также готовят настойку (Tinctura Ipecacuanhae).
Высшие дозы: корня 0,1 г (0,4 г), настойки 15 капель (30 капель).
Доверов порошок (Pulvis Doveri), ФVIII (Б). Содержит по 1 части корня ипекакуаны и опия, 8 частей молочного сахара. Назначается в порошках и таблетках по 0,2—0,5 г 2—3 раза в день.
Высшие дозы: 0,5 г (1,5 г).
Корень синюхи лазурной (Radix Polemonii coerulei). Назначается в виде инфузов (6—8 г на 200 мл) или декоктов (3—6 г на 200 мл) по 1 столовой ложке 3—5 раз в день.
Трава термопсис (Herba Tehrmopsidis), ФVIII (Б). Назначается по 0 01—0,05 г в порошках и инфузах 2—3 раза в день.
Высшие дозы: 0,1 г (0,3 г).
Корень сенеги (Radix Senegae), ФVIII. Применяется в инфузах и де-коктах (6 г на 200 мл) по 1 столовой ложке 3—4 раза в день.
Корень истода (Radix Polygalae), ФVIII. Назначается в инфузах и декоктах (20 г на 200 мл) по 1 столовой ложке 4—5 раз в день.
Пертусин (Pertussinum). Содержит жидкий экстракт Thymus vulgaris с добавлением бромистого калия и сахарного сиропа. Назначается взрослым по 1 столовой ложке.
Алтейный корень (Radix Althaeae), ФVIII. Применяется в виде настоя (6 г на 200 мл) или сиропа (Sirupus Althaeae).
Нашатырно-анисовые капли (Liquor Ammonii anisatus), ФVIII. Содержат 90° спирт, раствор аммиака и эфирное анисовое масло. Назначают как отхаркивающее средство по 5—10 капель 2—3 раза в день per se и в сочетании с другими отхаркивающими средствами.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ
Противорвотные средства действуают путём угнетения рвотного центра в головном мозге. Таким образом, все противорвотные препараты можно подразделить на те, которые блокируют серотониновые рецепторы и те, которые действуют через блокаду рецепторов дофамина. К первой группе относят гранизетрон, ондансетрон, трописетрон. К блокаторам дофаминовых рецепторов относят домперидон, метоклопрамид, сульпирид, тиэтилперазин.
К противорвотным препаратам также относят м-холиноблокатор скопаламин, блокатор гистаминовых H1-рецепторов прометазин.
Механизм действия
Лекарственные средства, блокирующие серотониновые рецепторы, действуют на 5HT3- рецепторы в ЦНС и периферических тканях. Препараты этой группы используются для купирования рвоты, индуцируемой химиотерапией и послеоперационной желудочной диспепсии.
Лекарственные средства, блокирующие дофаминовые рецепторы, оказывают влияние на триггерную зону рвотного центра. Кроме того, метоклопрамид и сульпирид обладают способностью тормозить секрецию гастрина, улучшать кровоток в органах брюшной полости, способствуя тем самым усилению репаративных процессов. Данные препараты иногда применяют для купирования рвоты при отравлении апоморфином или морфином, но они совершенно бесполезны при рвоте, индуцированной цитостатиками. Под действием метоклопрамида и сульпирида происходит ускорение процесса опорожнения желудка, повышается тонус пищеводно-желудочного сфинктера, происходит активация перистальтики двенадцатиперстной кишки.
Показания к применению
Противорвотные препараты применяются в целях купирования или профилактики тошноты и рвоты. Если препараты первой группы применяются только при рвоте, вызванной цитостатиками, то лекарственные средства второй группы купируют рвоту, развившуюся вследствие таких состояний как токсемия, метеоризм, икота, рефлюкс-эзофагит.
Противопоказания
Назначение тиэтилперазина недопустимо при депрессии, остром приступе глаукомы, при беременности. Противопоказанием к назначению других противорвотных средств является повышенная чувствительность к ним пациентов и первый триместр беременности.
Побочное действие
Внутривенное введение ондансетрона может привести к головной боли, судорожным припадкам, нарушениям зрения. При пероральном приёме препарата может развиться запор, аритмии, артериальная гипотензия. Побочные эффекты тиэтилперазина включают сухость во рту, головокружение, сонливость. Наиболее тяжёлым побочным эффектом данного препарата является возможное развитие артериальной гипотензии и тахикардии.
Следует с осторожностью назначать сульпирид пациентам, у которых имеется посттравматическая энцефалопатия, хронический алкоголизм, диэнцефальный синдром ввиду возможного развития у данной группы пациентов тревожных расстройств.
Метоклопрамид стимулирует секрецию пролактина, что может привести к усилению лактации.
Недопустимо длительное применение противорвотных препаратов из группы блокаторов дофаминовых рецепторов, так как это может привести к экстрапирамидным нарушениям, расстройствам сна, повышению артериального давления.