1. Своевременное назначение адекватной эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (в первый час после постановки диагноза)
2. Инфузионная терапия (особенно при шоке) — 20 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5-10 минут. При отсутствии эффекта — повторное болюсное введение раствора. При отсутствии эффекта при повторном введении кристаллоидов — показано назначение 5% альбумина в той же дозе за указанное выше время. Если на фоне проводимой инфузионной терапии положительная динамика отсутствует — объем инфузии может быть увеличен до 40-60 мл/кг/час при постоянно мониторингом за состоянием пациента.
При стабилизации состояния ребенка инфузионная терапия в режиме нормогидратации (физиологическая постербность в жидкости+коррекция текущих патологических потерь+коррекция исходной дегидратации при ее наличии)
3. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии при шоке — норадреналин — 0,05-1 мкг/кг/мин.
4. При отсутствии эффекта от инотропной терапии — в/в введение глюкокортикостероидов (только при наличии шока) — гидрокортизон (не менее 5 мг/кг по преднизолону).
Расчет доз лекарственных средств у детей
Д=Д взрослого х масса тела 0,7(кг) или
Д=Д взрослого х S поверхности (м2)
1,73 м2
Масса тела (кг) S поверхности (м2)
10 0,5
20 0,75
30 1.0
40 1,25
Практическая работа
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез
- Анализ фармакотерапии по листам назначения.
- Изучение аннотаций на лекарственные препараты по теме.
7. Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1. Ампициллин априорно не показан:
1) При лечении внутриутробных инфекций
2) При поражении пневмококком и палочкой инфлюэнцы
3) При листериозном менингите
4) При стафилококковом сепсисе
5) При любом из этих состояний
2. К ингибиторзащищенным аминопенициллинам не относятся:
1) Цефоперазон/сульбактам
2) Амоксициллин/клавуланат
3) Ампициллина/сульбактам
4) Амоксициллин/сульбактам
5) Все они относятся к данной группе
3.Сультасин - это:
1) Новый полусинтетический пенициллин,
2) Аналог карбенициллина,
3) Ампициллин/сульбактам.
4. Амоксиклав это:
1) Ампициллин + оксациллин
2) Амоксициллин + клавулановая кислота
3) Ампициллин + сульбактам
5. цефиксим характеризуется:
1) Сбалансированным влиянием на Гр+ и Гр- флору
2) Выраженным влиянием на Гр+, слабым - на Гр-флору
3) Слабым влиянием на Гр+, выраженным - на Гр- флору
4) Общей низкой эффективностью
5) Избирательным влиянием на анаэробов
6. При тяжелой внебольничной пневмонии используют:
1) Цефазолин
2) Цефотаксим
3) Цефоперазон
4) Цефтазидим
7. Цефтриаксон нежелателен при бактериальных поражениях:
1) Мочевыводящих путей
2) ЦНС
3) Инфекций малого таза
4) У недоношенных новорожденных
5) Во всех этих ситуациях показан
8. Широкий спектр и мощность имИпенем-циластатина (тиенам) обусловлена:
1) Высокой способностью проникать в клетку,
2) Устойчивостью к В-лактамазам,
3) Специфичностью мишени,
4) Все вышеуказанное верно,
5) Только 1 и 3.
9. Особенностью меропенема в сравнении с имипенемом является:
1) Более широкий спектр
2) Меньший риск судорожного синдрома
3) Большая активность и мощность
4) Более низкая стоимость
5) Всё указанное неверно
10. Препарат выбора при нетяжелой внебольничной пневмонии
1) эритромицин
2) гентамицин
3) амоксициллин
4) цефотаксим
11. ЦС 4 поколения часто называют:
1) Цефтибутен,
2) Цефотаксим,
3) Цефепим,
4) Цефоперазон,
5) Ни один ответ не верен.
12. Предпочтительным антибиотиком для монотерапии сепсиса представляется:
1) Амикацин,
2) Цефтриаксон,
3) Имипенем-циластатин,
4) Клиндамицин,
5) Все они - равной значимости.
13. Хлорамфеникол у новорожденных детей может вызвать:
1) Синдром вялого младенца
2) Абстинентный синдром
3) Синдром «серого младенца»
4) Синдром Рейя
14. к Современным показаниям к назначению ко-тримоксазола не относится:
1) Острый синусит
2) Пневмоцистная пневмония
3) Стафилококковая инфекция, вызванная MRSA
4) Все это показания к назначению
Задача № 1.
Ребенок 4 лет, на 5 сутки от начала заболевания на фоне симптоматической терапии отмечается ухудшение состояния – повторный подъем температуры до 38,60С, усиление симптомов интоксикации, нарастание влажного кашля.
При аускультации – на фоне жесткого дыхания слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически: в нижней доле левого легкого – инфильтративная очаговая тень.
Выставлен диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого
Предложите рациональную антибактериальную терапию для амбулаторного применения.
Задача № 2.
Ребенок 9 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на нелокализуемые боли в животе, тошноту, рвоту, подъем температуры до 38,70С. Болен вторые сутки. При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, тахикардия до 116 в минуту. Живот при пальпации болезненный, напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. Прооперирован. Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Местный отграниченный перитонит.
Предложите рациональную антибиотикотерапию.
Задача № 3
Девочка 7 лет, поступила из районной больницы с диагнозом: Острый пансинусит. Бактериальный менингит. Беспокоит сильная головная боль, подъем температуры до 38-390С, менингиальные симптомы, лейкоцитоз до 19,8 х 109/л со сдвигом влево до юных. В районной больнице получала лечение цефазолином в суточной дозе 100 мг/кг без положительного эффекта.
Предложите рациональную антибактериальную терапию.
Задача № 4
Девочка 9 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, подъем температуры до 38,80С. Данные жалобы появились после переохлаждения. Состояние средней степени тяжести, отеков нет.
Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем – патологии не выявлено. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. В ОАК – лейкоцитоз до 10,5 х 109/л, п/я – 10%; с-60%; л-22%, м-8%; СОЭ- 28 мм/час. В ОАМ – лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты – 1 в п/з, бактерии. УЗИ почек: Удвоение левой почки.
Выставлен диагноз: Вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, острое течение, активность 2-3, НФП-0.
Предложите рациональную антибактериальную терапию.
Задача № 5
У пациента с ИВЛ-ассоциированной пневмонией из промывных вод выделили Ps.aeruginosa, устойчивую к амикацину, цефтазидиму, цефепиму, ципрофлоксацину, меропенему, имипенему. Для терапии был выбран цефоперазон/сульбактам с СД 160 мг/кг.
1. Правильно ли выбрана антибактериальная терапия?
2. Предложите свой вириант лечения
Задача № 6
Ребенок 2 лет, находится в отделении ОРИТ по поводу двусторонней внебольничной пневмонии, деструктивной справа, тяжелое течение.
Из анамнеза известно, что ребенок лечился амбулаторно цефуроксимом, в районной больнице был назначен ампициллин/сульбактам в/в. В ОРИТ по тяжести состояния ребенок получает имипенем/циластатин.
На 4 сутки пребывания в ОРИТ у ребенка появился жидкий стул до 10 раз в сутки, без зелени и прожилок крови. При исследовании кала на токсин Clostridium difficile был получен резко положительный ответ.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Нужны ли антидиарейные препараты?
3. Предложите вариант лечения.
Список тем по УИРС
1. Клиническая фармакология основных противотуберкулезных средств
9. Список литературы
1. Лекционный материал
2. Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология: (лекционный курс) / Э. А. Ортенберг - Тюмень: [Печатник], 2009. - 312 с.
3. Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология: учеб. пособие / Э. А. Ортенберг. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 347,
4. Клиническая фармакология: учебник для вузов с СD / ред. В. Г. Кукес. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1056 с.; 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
5. Булатов, В. П. Клиническая фармакология в педиатрии: учебное пособие / В. П. Булатов, Т. П. Макарова, И. Н. Черезова. - 2-е изд., испр. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 240 с.
6. Вебер В.Р. Клиническая фармакология: учеб. пособие / В.Р.Вебер. - М.: Медицина, 2011. – 448 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
7. Клиническая фармакология: национальное руководство с приложением на компакт-диске / ред. Ю. Б. Белоусов, ред. В. Г. Кукес, ред. В. К. Лепахин, ред. В. И. Петров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 976 с.; 2011. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
8. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский. - 16-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: Новая Волна: Издатель Умеренков, 2010, 2012, 2014. - 1216 с. -
9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / ред. Л. С. Страчунский. - Москва: [б. и.], 2002. - 384 с.
10. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: В 2 кн.: руководство для практикующих врачей / ред. А. А. Баранов, ред. Н. Н. Володин, ред. Г. А. Самсыгина. - М.: Литтерра, 2007. - 1087 с.
11. Регистр лекарственных средств России: энциклопедия лекарств, Вып. 20 / ред. Г. Л. Вышковский. - М.: Либрофарм, 2011. - 1368 с
12. Российский национальный педиатрический формуляр / ред. А. А. Баранов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.Режим доступа https://rosmedlib.ru
13. Справочник лекарственных средств [Электронный ресурс]. - М.: Равновесие, 2006. - эл. опт. диск. - Систем. требования: ДИСКОВОД 24-Х CD-ROM. WINDOWS 98/NТ/ХP/2000,. ПРОЦЕССОР PENTIUM - 2,ПАМЯТЬ 256 Мб ОЗУ. -
14. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып.13; 17. -М.: Астрафарм Сервис, 2007, 2013.
15. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), Вып. 1. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 975 с.
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ.
| Группа | Препараты | Основные патогены | Современное применение | Нежелательные эффекты, проти-вопоказания | Средние СД (на кг массы тела) | |
| Антибиотики широкого спектра действия | ||||||
| 1. Аминопени-циллины | Ампициллин Амоксициллин | Как 1-й группа + кишечная палочка, шигелла, сальмонеллла, протей, гемофильная палочка, хеликобактер | ОСО, синусит, обострение хр. бронхита, внебольничная пневмония, острый цистит. Менингит, эндо-кардит, кишечные инфекции (ампи-циллин); Язвенная болезнь (амоксициллин) | Неаллергическая сыпь | 50-100 мг/кг; при менингите -300 мг/кг 30-60 мг/кг | |
| 2. Карбокси-пенициллины | Карбенициллин, Тикарциллин | Слабее на Гр »+» кокки, на семейство энтеробактерий, слабо на сине-нойную палочку | Редко – нозокоми-альные инфекции, вызванные чувст-вительными штам-мами синегнойной палочки (в сочетании с АГ и ФХ) | Аллергия, нару-шение агрегации тромбоцитов, повышение АД, электролитные расстройства | 400-600 мг/кг | |
| 3. Уреидопени-циллины | Азлоциллин Пиперациллин | На Гр »+» кокки – как 3 группа, хорошо - на семейство энтеробак-терий, синегнойную палочку | Синегнойная ин-фекция (в сочетании с АГ) | Аллергия, наруше-ние агрегации тромбоциnов, повышение АД, электролитные расстройства | 200-300 мг/кг 150-300 мг/кг | |
| 4. Защищенные пенициллины | Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/ сульбактам Тикарциллин/клаву-ланат | Спектр расширен за счет штаммов, продуцирующих В-лактамазы, анаэробы | Рецидивирующий ОСО, синусит, внебольничная пневмония, пиелонефрит, инфекции кожи, мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, периоперационная профилактика Нозокомиальные инфекии, вызванные устойчивой и смешанной флорой: ИНДП, осоложненные ИМВП, интраабдоми-нальные инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, органов малого таза | Аллергия, диспепсия Аллергия, наруше-ние агрегации тромбоцитов, повышение АД, электролитные расстройства | 20-45 мг/кг до 90 мг/кг (по амоксициллину) 150 – до 300 мг/кг 200-300 мг/кг | |
| 5. Цефалоспорины | ЦС 1 поколения: Цефазолин, Цефалекин, | Стрептококки, ОЧС | Периоперационная профилактика в хирургии, инфекции кожи и мягких тканей. Стрептококковый тонзилофарингит | Аллергия, нефро-токсичность, диспепсия, транзиторное повышение трансаминаз, флебиты | 50-100 мг/кг 45 мг/кг | |
| ЦС 2 поколения Цефуроксим, цефуроксим аксетил, | Стрептококки, ОЧС, гонококки, моракселла, гемофильная палочка, кишечная палочка, шигелла, сальмонелла, протей, клебсиелла | ИВДП, ИНДП, ИМВП, внебольничные инфекции кожи и мягких тканей, периоперационная профилактика в хирургии | 50-100 мг/кг 30-40 мг/кг | |||
| ЦС 3 поколения А) Цефотаксим, Цефтриаксон Цефиксим Б) Цефтазидим Цефоперазон | Стрептококки, ОЧС, гонококки, менингококки, моракселла, гемофильная палочка, кишечная палочка, шигелла, сальмонелла, протей, клебсиелла Стрептококки – слабее; синегнойная палочка | Внебольничный ОСО; Тяжелые внебольничные инфекции: ИНДП, ИМВП, кожи и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, генерализованный сальмонеллез, менингит, инфекции органов мало-го таза Тяжелые внеболь-ничные и нозоко-миальные синегнойные инфекции | 50-200 мг/кг 20-100 мг/кг 8 мг/кг 30-200 мг/кг 50-100 мг/кг | |||
| ЦС – 4 поколения Цефепим | Спектр действия как у ЦС 3А + Синегнойная палочка и другие неферменти-рующие микроор-ганизмы, энтеро-бактер, серрация, морганелла | Тяжелые нозоко-миальные инфекции, вызванные полирезистентной флорой | 100-150 мг/кг | |||
| Защищенные ЦС Цефоперазон/суль-бактам | Спектр действия как у ЦС 3А + Синегнойная палочка и другие неферментиру-ющие микроорганизмы, ацинетобактер, анаэробы | Тяжелые нозоко-миальные инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной флорой | 40-160 мг/кг | |||
| 6.Карбапенемы | Имипенем- циластатин, Меропенем Эртапенм | Спектр действия как у защищенных цефалоспоринов Не активен в отношении синегнойной палочки и ацинетобактера | Тяжелые нозоко-миальные инфек-ции любой лока-лизации, вызван-ные полирезистен-тной и смешанной флорой. Инфекции костей и суставов, эндокардит (имипенем), менингит (меропенем) Тяжелые «домашние» инфекции | Аллергия, преходящее повы-шение активности трансаминаз, диспепсия, псев-домембранозный колит, лейкопения, тромбофлебит; Судороги (ими-пенем) | 100 мг/кг 60-120 мг/кг 30 мг/кг | |
| 7.Тетрациклины (у детей с 8 лет) | тетрациклин, доксициклин | Пневмококки, ОЧС, менингококк, моракселла, листерии, гемофильная палочка, иерсинии, кампилобактеры, бруцеллы, возбудители сибирской язвы, чумы, туляремии, спирохеты, боррелии, хламидии, микоплазмы, риккетсии, актиномицеты | Преимущественно урогенитальные инфекции, холера, угравая сыпь, в стоматологии | Диспепсия, гепа-тотоксичность, нейротоксичность, кандидоз, влияние на Са++ обмен | 25-50 мг/кг 5 мг/кг | |
| 8. Хлорамфеникол | Левомицетин | Пневмококки, ОЧС, менингококки, гемо-фильная палочка, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, спирохеты, риккетсии, актиномицеты, возбудители коклюша, дифтерии, бруцеллеза, чумы, сибирской язвы, анаэробы | Менингит, брюшной тиф и другие сальмонелезы, риккетсиозы | Диспепсия, ге-патотоксичность, миелотоксичность | 50-75 мг/кг | |
| 9. Сульфаниламиды: | котримоксазол | ОЧС, некоторые штаммы ОРС, сальмонеллы, кишечная палочка, нокардии, пневмоцисты | Пневмоцистные пневмонии, ИМВП, кишечные инфекции, тяже-лые стафилококк-ковые инфекции (в сочетании с рифампицином) | Аллергия, нефро-токсичность, гепа-тотоксичность, гемолиз эритро-цитов, билируби-новая энцефало-патия у новорожденных | 6-20 мг/кг (по триметоприму) | |
| 10.Нитрофураны | Нитрофурантоин, фуразолидон, нифурател, нифуроксазид, фуразидин | Кишечная палочка, клебсиелла; Камбилобактер, лямблии, трихомонады (фуразолидон, нифурател) | Кишечные инфек-ции, ИМВП, ИЖВП, лямблиоз, язвенная болезнь | Нейропатии, пневмо-ниты, аллергиические реакции, гемолиз | 5-7 мг/кг 6-7 мг/кг 10-20 мг/кг 0,6 г 7,5 мг/кг | |
| 11. Другие группы | Рифаксимин | Стрептококки, энтеро-кокки, стафилококки, кишечная палочка, шигелла. Сальмонелла, йерсинии, протей, клостридии, бактероиды | Инфекционная диарея, синдром избыточного бактериального роста, воспалительные заболевания толстого кишечника (НЯК, и др.), дивертикулярная болезнь, печеночная энцефалопатия, профилактически - при колоректальных операциях. | Диспепсия,, колики, аллергия | С 12 лет 600-1200 мг/сут | |