Общий и местный осмотр больных с патологией эндокринных желез

Осмотру при исследовании эндокринных больных принадлежит очень большое значение. Нередко уже при первом взгляде на больного можно распознать заболевание или по общему виду, или по отдельным характерным признакам – тиреотоксикоз, микседема, ад­дисонова болезнь, синдром Иценко–Кушинга.

Для оценки функции желез внутренней секреции большое значе­ние имеет habitus пациента (внешность, наружный вид). Представление о нем получают по оценке следующих признаков:

1. Особенности телосложения – рост, размеры и соотношения отдельных частей тела, особенности осанки и походки.

2. Упитанность больных и особенности в отложении жира, степень развития мышечной и жировой ткани.

3. Волосяной покров тела.

4. Состояние кожи.

5. Лицо, его выражение и изменение со стороны глаз.

6. Возраст обследуемого, соотношение между его фактическим возрастом и предполагаемым по данным осмотра.

Не следует смешивать понятие habitus с понятием "конститу­ция". Понятие "конституция" более широкое и включает в себя со­вокупность относительно устойчивых свойств организма человека, обусловленных наследственностью и длительным влиянием внешней среды. У практически здоровых людей антропометрические показате­ли соответствуют конституциональному типу телосложения.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существовании отличий в росте между разными этническими группами: у мужчин в среднем он колеблется в пределах 165–180 см, у женщин – 155–170 см.

Значительные отклонения в росте свидетельствуют о возможности нарушения функции гипофиза, половых или щитовид­ных желез.

Гигантский рост (для мужчин более 200 см, для женщин – более 190 см) чаще является следствием повышенной функции пе­редней доли гипофиза (акромегалический гигантизм) или понижения функции половых желез (евнухоидный гигантизм).

Карликовый рост (у мужчин меньше 145 см, у женщин – меньше 135 см) может быть признаком снижения функции передней доли гипофиза, с сох­ранением детских пропорций тела, недоразвитием половых призна­ков. Подобные симптомы могут наблюдаться при резком снижении функции щитовидной железы с развитием микседемы и нарушением умственного развития (кретинизм).

Сохранение или нарушение пропорциональности в отдельных частях тела и наличие других характерных признаков позволяют предположить патогенез нарушения роста.

Непропорциональное увеличе­ние дистальных частей тела (нос, губы, подбородок, кисти рук, стопы) говорит о гиперфункции передней доли гипофиза (акромегалия). Евнухоидный гигантизм, сопровождающийся гипогона­дизмом, можно распознать по непропорционально длинным бедренным костям. Конечности при этом состоянии очень тонкие, и, как правило, наблюдаются Х–образные ноги.

Распределение жира в подкожной клетчатке в типичных случаях характерно для эндокринного ожирения: преи­мущественное отложение жира в области тазового пояса (нижняя часть живота, ягодицы, бедра) и на груди характерно для гипофи­зарного и полового (генитального) ожирения, более равно­мерное распределение жира по всему телу бывает при тиреогенном ожирении.

Избыточное отложение жира на лице и туловище является одним из признаков синдрома Иценко–Кушинга, обусловленного повы­шенной функцией коры надпочечников. При этом, прежде всего, наб­людается лунообразное лицо, даже в начальной стадии заболевания. Особенно сильное отложение жира отмечается на шее и затылке ("холка бизона"), на груди и животе. На бедрах и плечах отложе­ние жира не достигает значительных размеров (в отличие от ожире­ния гипоталамической природы). Для синдрома Иценко–Кушинга ха­рактерно наличие относительно худых конечностей и ягодиц.

Резко выраженное исхудание наблюдается при гипертиреозе, некоторых формах сахарного диабета, при болезни Аддисона (хроническая над­почечниковая недостаточность) и особенно при болезни Симмондса (гипофизарная кахексия).

Благодаря зависимости роста волос от гормональных влияний половых желез, щитовидной железы, коры надпочечников и гипофиза, состояние и характер волосяного покрова являются немаловажными диагностическими признаками при расстройствах внутренней секре­ции. Расположение и развитие волосяного покрова у мужчин и жен­щин имеет характерные особенности. У здоровых женщин отсутствуют волосы на лице и груди. На туловище отмечается слабое развитие волос. На лобке рост волос ограничивается сверху по горизонталь­ной линии, в то время как у мужчин волосы растут до пупка.

Гипотрихоз - поредение и выпадение волос в подмышечной ямке, в области лобка, на голове и бровях. Характерен для гипотире­оза (микседема), снижения функции гипофиза (болезнь Симмондса, опухоль гипофиза), у мужчин при недостаточной продукции андроге­нов (евнухоидизм, гипогонадизм, гипофизарная карликовость, цир­роз печени, анорхия, синдром Клайнфелтера). Ранним признаком ги­потиреоза может служить поредение и выпадение волос в латераль­ной части бровей (признак Хертога).

Гипертрихоз - разрастание волосяного покрова, его чрезмерная густота, может наблюдаться при гипертиреозе и акромегалии. У больных сахарным диабетом можно заметить усиленное оволосение на спине, вокруг лопаток и пупка (диабетический гипертрихоз).

Гирсутизм – появление волосяного покрова в нехарактерных местах у женщин (на лице и груди). Гирсутизм может иметь конституциональную и семейную основу. Эндокринный гирсу­тизм в большинстве случаев - проявление вирилизма (замена у женщин некоторых женских половых признаков мужскими при опухолях половых желез или коры надпочечников).

Признаки гирсутизма: у женщин на лице, над верхней гу­бой, на подбородке, вокруг сосков или между молочными железами растут волосы, оволосение лобка распространяется в форме ромба и наблюдается патологический рост волос в других местах (на бедрах, на спине, конечностях). Симптомами вирилизма являются также залысины на висках, низкий голос, большой кадык, широкие плечи, узкий таз, гипертрофированный клитор, атрофия молочных желез.

Гирсутизм с вирилизмом имеет место при гиперплазии и опухолях коры надпочечников, адреногенитальном синдроме, синдро­ме Иценко–Кушинга, опухолях яичников, синдроме Штейн–Левенталя.

Гирсутизм может иметь лекарственный характер при длительном применении стрептомицина, глюкокортикоидов, эстрогенов, прогес­терона, гестагенов, дифенина (фенилгидантоина), андрогенов и анаболических препаратов, а также наблюдаться при других заболе­ваниях (дерматомиозит, рассеянный склероз, порфирии).

Тонкие, ломкие, расслаивающиеся на пластинки ногти встреча­ются при гипо– и гипертиреозе, гипопаратирео­зе.

Бледность кожи с желтым оттенком свойственна микседеме, ги­перемия лица синдрому Иценко–Кушинга (гиперфункция передней доли гипофиза).

Бронзовая (темно–бурая) окраска кожи наблюдается в случаях надпочечниковой недостаточности. При этом у больных аддисоновой болезнью более выраженное потемнение отмечается на открытых частях тела, в местах трения одежды, на складках ладо­ни, слизистой щек.

Толстая, плотная, шероховатая, сухая и холодная кожа наблюдается при снижении функции щи­товидной и паращитовидной желез. При тиреотоксикозе кожа тонкая, мягкая, гладкая (бархатистая), влажная, горячая.

Для синдрома Иценко–Кушинга характерна атрофия кожных покровов бедер и живота в виде темно–красных широких полос, однако они могут наблюдаться и у всех быстро полнеющих лиц.

У больных сахар­ным диабетом нередко встречаются расчесы, гнойничковая сыпь, внутрикожное отложение холестерина в виде желтых бляшек (ксанто­матоз), которые располагаются особенно часто на веках, реже на кистях рук, локтях и стопах (ксанте­лазмы, ксантомы). Ксанто­матоз наблюдается и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями холестеринового обмена (атеросклероз, эссенциальные гиперлипидемии, билиарный цирроз печени).

При эндокринных заболеваниях в ряде случаев наблюдаются отеки. Микседематозные отеки мало или почти не зависят от поло­жения тела – могут появляться на шее, веках, лице, а также и других участках тела. При микседеме отечная кожа не сохраняет следов от надавливания пальцем – отеки плотные.

При тяжелых формах гипотиреоза встречается локализованная претибеальная микседема в виде хорошо отграниченного отека над большеберцовой костью и на дорзальной поверхности ступней.

В некоторых случаях такой отек сопровождается изменением пальцев в виде барабанных пало­чек.

Отеки, возникающие при сахарном диабете и тяжелых формах гипертиреоза, обычно связаны с вторично развивающейся почечной и сердечной недостаточностью.

При акромегалии наблюдается резкое утолщение костей непро­порционально развитых частей скелета (лицевой части черепа, кон­цевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей).

Евнухоидный гигантизм легко распознать по непропорционально длинным бедрен­ным костям, вследствие запаздывания костеобразования эпифизарных концов трубчатых костей.

При гипопаратиреозе, вследствие снижения уровня кальция в крови, у больных возникают тонические судороги, захватывающие преимущественно сгибательные мышцы конечностей, сопровождающиеся обычно болями, парестезией. Иногда к ним присоединятся спазм круговой мышцы рта, спазм глотки.

Гипокальциемические судороги возникают и при других состояниях – при нарушении всасывания кальция в связи с упорной рвотой и диареей, стеаторее, недостатке витамина Д, почечной недостаточности, отравлениях солями фтора и щавелевой кислоты.

У больных акромегалией наблюдается избыточное развитие мускулатуры.

Выражение лица больного с эндокринной патологией и измене­ния со стороны глаз являются важным диагностическим признаком.

При гиперфункции щитовидной железы большие широко раскрытые, вы­пяченные (пучеглазие или экзофтальм), блестящие глаза придают лицу выражение испуга, "застывшего ужаса". При взгляде такого больного вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется белая полоска склеры (симптом Грефе). При гипертиреозе встречаются также симптомы Мебиуса (нарушение конвергенции глаз­ных яблок: одно из них при фиксированном взгляде на предмет от­ходит в сторону); Штельвага (редкое мигание).

Лицо у больного, страдающего микседемой (гипотиреоз) бле­дное, тупое, невыразительное, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразличным взглядом.

Лунообразное, лоснящееся, красное лицо, с развитым волося­ным покровом в виде бороды и усов у женщин встречается при синд­роме Иценко–Кушинга (базофильная аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников).

У больного акромегалией резко увеличены нос, губы, надбров­ные дуги, нижняя челюсть, язык. Чрезмерное увеличение нижней че­люсти влечет за собой расхождение зубов (диастема). Гипофункция гипофиза сопровождается ожирением, придает лицу женственность.