III. Предварительный диагноз
Внегоспитальная пневмония
IV. План обследования пациента
Общий анализ крови: лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ необходимы для подтверждения инфекционного воспалительного процесса
Биохимический анализ крови: сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген, α2-глобулины, γ-глобулины, С-реактивный белок, лактатдегидрогенеза, ЛДГ3, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, креатинин, холестерин, билирубин, мочевина
Общий анализ мочи: возможна снижение относительной плотности
Общий анализ мокроты, анализ мокроты на содержание атипичных клеток и микобактерий туберкулеза, посев мокроты на питательные среды для определения микрофлоры и чувствительности микрофлоры к антибиотикам
Посев венозной крови на наличие сепсиса
Иммуноферментные и иммунохроматографические тесты на определение антигенов возбудителей, ПЦР, фибробронхоскопия с получением бронхоальвеолярного лаважа для определения микробной обсеменённости, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, спирометрия, пульсоксиметрия
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Цитологическое исследование (03.03.2019): атипичных клеток не обнаружено
Мокрота на GeneXpert (03.03.2019): ДНК микобактерий туберкулеза не обнаружены
Посев венозной крови (03.03.2019): реакция микропреципитации отрицательная
ОАК (за 02.03.19)
WBC 10,1*109/л
RBC 3.52 *1012/л
HGB 118 a/l
HCT 0.286 l/l
MCV 81 f/l
MCH 33.6 pa
MCHC 413 a/l
PLT 284 *109/л
СОЭ 47 мм/ч N12c68h6n14 сдвиг влево.
Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ
ОАМ (за 04,03.19)
Цвет соломенно-жёлтый
Мутность прозрачная
Реакция кислая
Относительная плотность 1022
Белок нет
Глюкоза отсутствует
Эритроциты 0-1
Заключение: ОАМ в норме
Биохимическое исследование крови (за 04.03.19)
Общий белок 72 г/л
Мочевина 6,7 ммоль/л
Креатинин 88 мкмоль/л
Глюкоза 5,2 ммоль/л
Билирубин общ. 8,4 мкмоль/л
АСаТ 25 IU/L
АЛаТ 39 IU/L Щелочная фосфатаза 72 Ед/л СРБ 30 мг/л Холестирин общ. 3,8 ммоль/л
Заключение: СРБ выше нормы (норма до 6 мг/л)
Коагулограмма (за 04.03.19) Протромбин по Квику 117.9 % АЧТВ 30.7 сек Проторомбин 12 сек ПТИ 1.05 МНО 0.94 Фибриноген 6.1 г/л
Заключение: Коагулограмма в норме
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Спирограмма
Заключение по ФВД: возможны значительные смешанные нарушения. Дыхательная недостаточность II степени.
ЭКГ (за 04.03.19)
Заключение: Ритм синусовый. ЭОС не смещен. Низкий вольтаж.
ЧСС=74 уд/мин. Нормограмма. Нормосистолия.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенограмма грудной клетки 02.03.2019.
Протокол исследования: Легочные поля с признаками пневмосклероза. Неоднородно затенен передний синус уплотнением косой междолевой плевры (на этом фоне нельзя исключить пневмонию. Р-но: конс.терапевта, р-контроль ОГК в динамике в 2х проекциях). Корни уплотнены, не расширены. Диафрагма расположено обычно. Сердце – не расширено в поперечнике. Аорта уплотнена в области дуги.
VI. Дифференциальный диагноз
Экссудативный плеврит. Необходимо дифференцировать с плевритом, так как присутствуют схожие признаки: высокая температура тела, появление интоксикационного синдрома, развивается остро, так же появляется сухой кашель в начале заболевания, объективно так же наблюдается притупление перкуторного звука на стороне поражения и ослабленное везикулярное дыхание. Сходство в лабораторных методах исследования между пневмонией и плевритом говорит о серозном характере экссудата и требует более точной диагностики. Исключить диагноз плеврит у пациента позволяет нехарактерная клиническая картина. Пациенты с плевритом жалуются на одышку, чувство тяжести в грудной клетке. При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное положение больного – лежа на больном боку, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. Над зоной поражения отсутствуют какие-либо аускультативные феномены (отсутствует везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония). Зона притупления перкуторного звука имеет изогнутую верхнюю границу – линия Эллиса-Дамуазо. При плеврите наблюдается интенсивное плотное гомогенное затемнение в верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону, а так же появление жидкости в полости плевры при УЗИ или плевральной пункции. Отсутствие вышеперечисленных критериев позволяют исключить диагноз экссудативный плеврит.
Острый бронхит. Необходимо дифференцировать с бронхитом, так как присутствуют схожие признаки: высокая температура тела, появление интоксикационного синдрома, развивается остро, так же появляется сухой кашель в начале заболевания, который затем сменяется на продуктивный кашель со слизистой мокротой, при бронхите так же могут определяться влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы, жесткое дыхание. Сходство в лабораторных методах исследования между пневмонией и бронхитом говорит о появлении интоксикационного синдрома, бактериальной этиологии бронхита и требует более точной диагностики. Исключить диагноз бронхит у пациента позволяет перкуссия (при бронхите обычно отсутствует изменения перкуторного звука). Аускультативно ослабление везикулярного дыхания над всей поверхности легких, возможно появление бронхиального дыхания. Рентгенологически в легких отсутствуют изменения, либо небольшое усиление рисунка корней легких. Выздоровление при бронхите наступает быстрее, чем при пневмонии. Отсутствие вышеперечисленных критериев позволяет исключить диагноз острый бронхит.