АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной И. А. И.
Основной диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
Осложнения: Механическая желтуха
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2ст.
Куратор студентка 4курса
1группы лечебного факультета
Самодурова Татьяна Сергеевна
Время курации с 07.04.2017 по 14.04.2017г
Саратов 2017
Наименование лечебного учреждения Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева СГМУ
Группа крови А (| |)
Резус-принадлежность положительная
Непереносимые лекарственные вещества – не выявлено
Ф.И.О больной И. А. И.
Пол ж Возраст 63 года
Адрес: г. Саратов, ул. Артиллерийская, д.22, кв 7. (Кировский район)
Место работы: не работает
Дата поступления 06.04.2017г
Дата выписки
Дата операции 13.04.2017г. 11:40-13:35
Клинический диагноз(основной): ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Осложнения: Механическая желтуха
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2ст.
Наименование операции: 1) Грыжесечение. Пластика пупочного кольца по Мейо. 2) Холецистэктомия
Жалобы
Больная жалуется на выраженную боль в правом подреберье, после съеденной накануне пищи, тошноту, желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, потемнение мочи.
История заболевания
Считает себя больной около 20лет, когда в первые возникли тупые боли в правом подреберье, тошнота и желтушное окрашивание кожи и склер. За медицинской помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз «ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха». Получила необходимое лечение, от операции отказалась. После боли не беспокоили до настоящего момента. Вечером 04.04.2017 после приема пищи самочувствие ухудшилось. Возникли тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область (больная принимала Темпалгин 3дня, боли прекратились). 06.04.2017г появилось желтушное окрашивание склер, потемнение мочи, в связи с этим вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в экстренное хирургическое отделение 3ГКБ им. С.Р. Миротворцева. При УЗИ выявлены конкременты в желчном пузыре.
История жизни
Родилась в 1953 году в г. Саратове. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В детстве болела ветряной оспой, ОРЗ, ОРВИ.
Семейное положение: вдова, один ребенок.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание достаточно нерациональное, с преобладанием сладкой пищи. Алкоголь не употребляет, не курит. Аллергических реакций не наблюдала. Туберкулез, сифилис, венерические заболевания, болезнь Боткина, ВИЧ отрицает. Травмы и сотрясение головного мозга отрицает. Операции: аппендэктомия в 11 летнем возрасте.
Менструация началась в возрасте 12 лет, регулярные, безболезненные. Половая жизнь регулярная с 19 лет. Имеет одного ребенка. Беременностей 3. Роды 1, самостоятельные, протекали без осложнений. Климакс с 53 лет.
Наследственный анамнез не отягощен.
За пределы города Саратова не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была.
Настоящее состояние больного
Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение гиперстеническое.
Рост 158 см
Вес 100кг
Температура тела 36,7 С
Кожные покровы обычной окраски, сухие, чистые, теплые на ощупь. Кровоизлияния, расчесы отсутствуют. Рубец в правой подвздошной области. Тургор сохранен.
Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, чистые.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно. Места наибольшего отложения жира на животе и бедрах. Отеки отсутствуют.
Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей. Деформации костей нет. Конфигурация суставов не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус нормальный. Болезненности нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре сосудов шеи видимой пульсации сосудов нет.
Сердечный горб, сердечный толчок, верхушечный толчок отсутствуют.
При пальпации верхушечный толчок - в Y межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ослабленный, площадью 2 см2.
Симптомы «кошачьего мурлыканья» и «систолического дрожания» на верхушке не определяются.
Пульсация аорты во втором межреберье справа и легочного ствола во втором межреберье слева от грудины не определяются.
Границы относительной сердечной тупости:
левая - совпадает с верхушечным толчком,
верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии,
правая - в IY межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Границы абсолютной тупости сердца:
справа - по левому краю грудины;
слева - на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца;
сверху - на IY ребре.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются.
Частота сердечных сокращений 69 удара в минуту.
Пульсация артерий на нижних конечностях отсутствуют.
Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый. На одной руке ритмичный, 69 в минуту, нормального напряжения, полный, средней величины.
Систолическое артериальное давление 120 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление 80 мм. рт. ст., пульсовое давление 40 мм. рт. ст.
Органы дыхания
Форма грудной клетки цилиндрическая. Передне -задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Вдавление в грудине – отсутствует. Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Надчревный угол – 90. Направление ребер – косо вниз. Межреберные промежутки – обычной ширины. Позвоночник – прямой. Расположение лопаток симметричное.
Дыхание через нос – свободное. Выделений из носа нет. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания 18 в 1 минуту. Грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущение трения плевры нет.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Верхние границы легких:
Высота стояния верхушек над ключицами справа (3см) и слева(3см)
Поля Кренига справа и слева 5см
Нижние границы легких:
Окологрудинная линия справа- 5межреберье
Срединно-ключичная линия справа- 6межреберье
Передняя подмышечная линия справа- 7ребро, слева -7ребро
Средняя подмышечная линия справа- 8ребро, слева – 8ребро
Задняя подмышечная линия справа – 9ребро, слева- 9 ребро
Лопаточная линия справа – 10ребро, слева- 10ребро
Околопозвоночная (остистый отросток 11грудного позвонка справа и слева)
Аускультативно дыхание везикулярное, во всех отделах. Хрипы отсутствуют. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
При наружном осмотре форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Голос громкий, чистый.
Органы пищеварения
Субъективные данные:
Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены.
Жалобы на боль в правом подреберье живота ноющего характера.
Язык влажный, обложен белым налетом. Трещин и язв нет.
Дрожание высунутого языка – нет. Отклонение его вправо или влево отсутствует.
Состояние зубов удовлетворительное.
Глотка:
Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Миндалина не увеличены, без налета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, мягкий, болезненный в правом подреберье. Участвует в акте дыхания. Вздутия, выпячивания, западения, видимой пульсации нет. Грыжи белой линии, пупочного кольца, рубцы, стрии в области живота отсутствуют. Расширение вен стенки живота не наблюдается.
Пальпация живота
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, паховых грыж нет. Пупочная грыжа.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка безболезненна, диаметром 1 – 2 см, гладкая, плотная, подвижна, не урчащая; слепая кишка не пальпируется; поперечно-ободочная кишка не пальпируется; нижняя граница желудка по отношению к пупку располагается на 5 см выше пупка; восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит; нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии слышится тимпанический звук. Флюктуация отсутствует. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шума трения брюшины нет. Стул оформленный, регулярный в течение последнего года, был скудный утром, газы отходят, кал обесцвечен.
ПЕЧЕНЬ
При осмотре область печени без изменений.
Перкуторно верхняя граница относительной тупости находится в области V ребра, абсолютная - VI ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница абсолютной тупости печени расположена на границе реберной дуги. По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову 9, 8, 7.
Нижний край печени при методической глубокой пальпации по методу В. А. Образцова и Н. Д. Стражеско болезненный, закругленный, ровный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная.
Симптом болезненности при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера) положителен справа.
Симптом усиления пальпаторной болезненности при вдохе (симптом Кера) положительный.
СЕЛЕЗЕНКА
При осмотре области селезенки изменений не выявлено. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки (по Курлову) поперечник 4см. Длинник 7см (по отношению к 10 ребру).
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре области почек и надлобковой области выпячивания и покраснения не наблюдается. При пальпации почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. При поколачивании симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез сохранен. Цвет мочи темнее обычного.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа нормальной конфигурации, безболезненная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушение чувствительности нет. Поза Ромберга устойчивая.