Общим принципом является минимальная травматичность вправления вывиха во избежание дополнительных повреждений капсульно-связочного аппарата при вправлении. Для этого необходимо достигнуть максимальной релаксации мышц, находящихся при острой травме в состоянии болевой контрактуры. Поэтому вправление вывихов выполняют под наркозом, и только в отдельных случаях – под проводниковой или местной анестезией.
Для закрытого вправления вывихов плеча предложено много способов.
Анестезия по методу В. А. Мешкова: больной сидит на стуле, опираясь на спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повернута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5 -3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.
Существует более 50 способов устранения вывихов плеча. Все их можно разделить на три группы:
· Рычаговые способы;
· Физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);
· Способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).
Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает в подмышечную впадину пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.
Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов (рис). Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Или больного усаживают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность под прямым углом.
(Кавалерский)
1-й этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, - согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляет вытяжение по оси плеча.
2-й этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.
3-й этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.
4-й этап. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сутав, а предплечье укладывают на грудь.
Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.
(Котельников)
Способ Джанелидзе. Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно сисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10-20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.
Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина менее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.
Способ Андреева: больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.
Способ Мухина. Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует ее для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения.
Способ Мота. Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.
Способы Симона, Гофмейстера, А.А. Кудрявцева.
По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами страмится вправить головку плечевой кости.
Способы Гофмейстера и А.А Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке грузе, а во втором – с помощью шнура, перекинутого через блок.
Способ В.А.Мешкова относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.
После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130* и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор за счет давления на акромион, а второй – выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху – при нижних.
Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.