Тема: Диагностика гинекологических заболеваний
Форма обучения: лекции № 17-18 (4 час)
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий развития, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. С другой стороны, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и решающее место занимают провоцирующие факторы.
Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопии, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или повреждение барьерных свойств матки и половых путей, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Пути инфицирования – инраканаликулярный, восходящий, гематогенный и лимфогенный.
Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпингс, тубовариальный абсцесс характеризуются постоянными болями внизу живота, которые локализуются преимущественно со стороны воспаления. Характерны ознобы, высокая лихорадка, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможна тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей возможно гноевидное отделяемое.
При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса.
Боли могут быть интенсивными, иногда ноющими, нечеткими по локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечают болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины могут быть локальными. Диагноз устанавливают на основании вышеописанной клиники, данных анамнеза. На догоспитальном этапе категорически недопустимым является введение анальгетиков.
Инфекции, передающиеся половым путём
В последние годы, как во всем мире, так и в России, отмечается резкий рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путём (ИППП). Особое внимание привлекают инфекции, вызываемые Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma genitalium и вирусом простого герпеса. Многие из ИППП способны вызывать хронический воспалительный процесс в области гениталий и малого таза, ведущий к нарушению нормального течения беременности и бесплодию.
C. trachomatis
Является одним из основных возбудителей ИППП. У женщин хламидиоз протекает, как правило, в латентной форме или со слабовыраженными проявлениями, однако, важное значение имеют отдалённые последствия. Поражение фаллопиевых труб ведёт к развитию хронического воспалительного процесса в полости малого таза, хроническому болевому синдрому, эктопической беременности и бесплодию. Примерно у половины мужчин инфекция проявляется в виде уретрита, хламидиоз также является основной причиной развития эпидидимитов в молодом возрасте. Осложнения инфекции включают конъюнктивит и реактивный артрит.
N. gonorrheae
Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности. В последние годы наблюдается учащение случаев бессимптомного течения инфекции.
M. genitalium
Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль микроорганизма в развитии уретритов у мужчин и цервицитов и воспаления тазовых органов, ведущего к трубному бесплодию, у женщин.
Trichomonas vaginalis
Частота выявления значительно варьирует, течение нередко асимптомное. Основные осложнения включают преждевременное родоразрешение и повышение риска заражения ВИЧ.
Папилломавирус человека
Антитела встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Практически все случаи рака шейки матки связывают с инфицированием папилломавирусом, однако для развития заболевания необходимы такие ко-факторы, как инфицирование другими возбудителями, вызывающими ИППП, рождение нескольких детей, длительное применение оральных контрацептивов и/или курение.
Вирус простого герпеса (ВПГ)
Свыше 25% населения страдает генитальным герпесом. Серопозитивность к ВПГ-2 достигает 10-40% среди взрослого населения, данный вирус является основной причиной развития язв в области гениталий у жителей развивающихся стран.
В таблице приведена информация о распространённости, основных методах диагностики и современных стандартах терапии ИППП.
Распространённость, основные методы диагностики и современные стандарты терапии инфекций, передающихся половым путём
| Патогенные урогенитальные выделения | Распространённость (данные ВОЗ 2006 г.) | Основные методы диагностики | Современные стандарты терапии |
| N.gonorrheae | 63,4 млн | Амплификация нуклеиновых кислот, культуральные исследования | Цефалоспорины (вследствие роста резистентности к фторхинолонам) |
| C.trachomatis | 93 млн. | Амплификация нуклеиновых кислот | Азитромицин (однократно) или доксициклин (7 дней) |
| M.genitalium | Повсеместно | Амплификация нуклеиновых кислот | Азитромицин |
| Ureaplasma ureolyticum | 174 млн. | Амплификация нуклеиновых кислот | Тетрациклины или макролиды |
| Аногенитальные язвы | |||
| Treponema pallidum | 12 млн. | ИФА, серологическая диагностика | Без изменений |
| ВПГ-2 | 10-30% взрослого населения | Амплификация нуклеиновых кислот | Валацикловир (3 дня) |
| ВПГ-1 | 25-90% взрослого населения | Амплификация нуклеиновых кислот | Валацикловир (3 дня) |
| Папилломавирус человека | Большая часть взрослого населения | Клинические проявления, амплификация нуклеиновых кислот | Самоизлечение |
| Системные заболевания | |||
| Вирус гепатита B | > 350 млн. | Амплификация нуклеиновых кислот | Антивирусные препараты |
| Цитомегаловирус | Большая часть взрослого населения | Выявление антигенов, гистологические и культуральные исследования | Антивирусные препараты |
.
Новые методы диагностики, основанные на амплификации нуклеиновых кислот возбудителя, позволяют значительно повысить частоту диагностирования инфекций, однако многие из этих тестов дороги или недоступны в повседневной клинической практике. Улучшение контроля над ИППП и снижение их роли в распространении ВИЧ-инфекции требует проведения мероприятий, имеющих как медицинскую, так и социальную направленность.
Генитальный герпес
Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, вирус простого герпеса (ВПГ) поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводя к "спонтанным" абортам и гибели плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.
Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; наиболее часто ВПГ-2. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Факторами, способствующими проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение и перегрев организма, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния.
У 10-20% от общего числа инфицированных заболевание характеризуется определенными клиническими проявлениями, способными рецидивировать. Первое проявление герпес-вирусной инфекции, как правило, протекает более бурно, чем последующие рецидивы. У части пациентов они непродолжительны. У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют.
Характерная локализация генитального герпеса у женщин - малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин - головка полового члена, крайняя плоть, уретра.
В настоящее время в связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым его сочетанием с другими урогенитальными инфекциями, имеющими сходную симптоматику, важное значение приобретает идентификация возбудителя заболевания.
Диагностика – см таблицу.
Лечение герпеса зависит от стадии заболевания, а также индивидуальной переносимости больного различных препаратов. Лечение может проводиться пациентом самостоятельно, под наблюдением врача, с периодическим осмотром у врача.
Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить.