Каковы критерии решения экспертных вопросов, касающихся трудоспособности больных и каким методом пользуются эксперты, чтобы получить ответы на них?
Ответы на эти вопросы непросты. Между тем от них зависит, сохранит ли человек свою работу, профессию и специальность; какой будет форма и размер его материального обеспечения в системе социального страхования или социальной защиты; наконец, как будут реализованы профилактические и реабилитационные мероприятия.
Существуют формальные, нормативно установленные предельные ограничения периода времени, в течение которого состояние нетрудоспособности может считаться временным. Но эти временные пределы достаточно велики (до 10-12 месяцев), и, к тому же, при наличии достаточных оснований, они могут быть и продлены в установленном порядке. Существуют формальные, тоже нормативно определенные сроки, на период которых пациент признается длительно или постоянно нетрудоспособным, а также временные отрезки, в течение которые он должен в обязательном порядке проходить повторное экспертное переосвидетельствование. Но, естественно, эти формальные временные рамки никак не могут служить критерием экспертных решений.
Ведущим критерием и основным методом решения экспертных вопросов является характер клинического и трудового прогноза.
Клинический прогноз - это, прежде всего, правильно установленный диагноз. Греческое слово diagnosis (распознавание) предполагает определение (на основе всестороннего исследования больного) существа и особенностей проявлений и последующего течения болезни. Прогноз (от греческого ргоgnosis - предвидение, предсказание) – это врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода болезни в отношении жизни, здоровья и трудоспособности на основании диагноза, оценки общего состояния больного, предположительных результатов лечения и статистических данных, дающих основание судить о вероятности ремиссии или рецидива.
Трудовой прогноз - это предсказание возможности вернуться к своей профессии при данной патологии. Трудовой прогноз может быть благоприятным, когда предполагается возможность вернуться к своей профессии и в этих случаях больного признают временно нетрудоспособным на период его болезни. Трудовой прогноз может быть неблагоприятным и тогда предсказывается невозможность возвращения к прежней работе или невозможность какой-либо работы вообще, а больной признается стойко утратившим трудоспособность - полностью или частично. Трудовой прогноз может быть и сомнительным. Это бывает в случаях, когда у экспертов нет достаточных данных для суждения о том, как в дальнейшем будет протекать восстановление трудоспособности. При сомнительном трудовом прогнозе принимается решение о признании больного нетрудоспособным при условии установления динамического наблюдения за состоянием его здоровья и трудоспособности.
Обычно принято словосочетание: клинико-трудовой прогноз. Однако клинический и трудовой прогноз не всегда совпадают. Клинический прогноз в смысле предсказания выздоровления может быть неблагоприятным, а трудовой прогноз у этого же больного может оказаться благоприятным. Например, клинический прогноз у больного с малопрогредиентным шизофреническим процессом может быть неблагоприятным, так как обратного развития процессуальной симптоматики не предполагается, а трудовой прогноз благоприятным, так как после проведенного лечения больной может работать в облегченных условиях. Может быть и обратная ситуация: клинический прогноз оценивается как относительно благоприятный, наблюдается заметное улучшение психического состояния, но трудовой прогноз остается неблагоприятным, так как в данной социальной ситуации и остаточная симптоматика, и сам факт пребывания на лечении у психиатра не позволяют больному вернуться к прежнему труду или найти новую работу.
Поэтому при оценке трудоспособности больных эксперты обычно руководствуются двумя основными факторами - медицинским и социальным.
Медицинский фактор - это не только точно установленный диагноз с достаточно полной характеристикой психопатологической симптоматики и закономерностей ее течения. В экспертном плане здесь имеет значение особенности расстройства психики, выраженность тех нарушений, которые непосредственно могут сказаться на трудоспособности пациента, продуктивности и качестве его труда. И здесь в первую очередь приходится обращать внимание не столько на продуктивные, сколько на дефицитарные расстройства, на негативную симптоматику, наличие которой даже при полном устранении позитивных расстройств порой не позволяет больному вернуться к прежним трудовым обязанностям. Поэтому для эксперта точно установленный клинический диагноз - лишь основа экспертного решения, которая определяется на оценке степени функционального восстановления психики.
Другая составляющая экспертного заключения - это так называемый социальный фактор, то есть характер выполняемой работы по основной профессии, конкретные условия его работы, включая и ее психологический климат. Для выяснения этого необходим детально собранный трудовой анамнез и конкретные особенности производственной деятельности больного. Главное, что должен помнить врач при решении экспертных вопросов это то, что болезнь не всегда приводит к нетрудоспособности и потому для решения вопроса об освобождении от работы социальный фактор нередко приобретает ведущее значение. Так, при некоторых невротических расстройствах освобождение от работы иногда может оказать дестабилизирующее влияние на психику, и, наоборот, при некоторых депрессивных состояниях главным условием успешности терапии является освобождение больного от работы.
Каковы задачи экспертизы временной нетрудоспособности?
Их четыре:
1) Клинически обоснованная оценка состояния трудоспособности больных при наличии у них тех или иных нарушений организма, вызванных заболеванием или перенесенной травмой;
2) Определение причин временной нетрудоспособности
3) Определение клинически обоснованных рекомендаций по временному освобождению от работы, позволяющему больным эффективно восстановить их способность осуществлять свою деятельность, либо по направлению больных на медико-социальную экспертизу для установления факта инвалидности.
4) Определение показаний к различным видам медико-социальных вмешательств в связи с установлением факта психического расстройства: социальной помощи и поддержки, а
при необходимости - и определенных социальных и трудовых ограничений.
Каковы методы экспертизы временной нетрудоспособности?
Ведущими методами экспертизы временной нетрудоспособности являются:
а) клиническое обследование больных с привлечением необходимых специалистов:
б) динамическое лабораторно-инструментальное исследование для выявления степени, выявленных функциональных нарушений;
в) ознакомление (по данным характеристик или иных документов) с характером и особенностями трудовой деятельности пациента и тем, как он с ними справляется в процессе работы.
Каковы виды экспертизы временной нетрудоспособности?
Экспертиза временной нетрудоспособности в психиатрической практике устанавливает факт временной неспособности граждан осуществлять их трудовую деятельность в связи:
1) с наличием у них психического расстройства в результате заболевания, увечья, родов;
2) с необходимостью ухода за членом семьи, страдающим психическим расстройством;
3) с необходимостью санаторного и амбулаторно-курортного лечения;
4) в иных случаях, определяемых законодательно-нормативными документами.