Дополнительного образования Городского округа Балашиха
Центр творческого развития и гуманитарного образования «Истоки»
_____________________________________________________________________________
143900 Московская область, г. Балашиха, ул. Крупской, д.16 тел/факс: 8(495)529-25-79
https://www.bal-istoki.edumsko.ru e-mail istoki2010@yandex.ru
СОГЛАСИЕ
ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Я, ___________________________________________________________________________________(ФИО), проживающий по адресу _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________, паспорт серия __________ № _______________ выдан (кем и когда) _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем несовершеннолетнего_________________________________________________ _________________________________________________ (ФИО) на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ[1].
Настоящим даю свое согласие на обработку в МБУ ДО «Истоки» персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка _______________________________________________________, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
- документы, удостоверяющие личность и место проживания;
- документы о состоянии здоровья (сведение об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в данном учреждении);
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительно в следующих целях:
- обеспечение организации учебного процесса;
- ведение статистики;
- фото и видеосъемка с использованием фото и видеоматериалов;
- размещение на официальном сайте и сайтах руководителей творческих объединений МБУ ДО «Истоки» фото и видеоматериалов;
- размещение на информационных стендах МБУ ДО «Истоки» использование фото и видеоматериалов.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками МБУ ДО «Истоки» следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.
Я не даю согласия на какое-либо распространение персональных данных ребенка, в том числе на передачу персональных данных ребенка каким-либо третьим лицам, включая физические и юридические лица, учреждения, в том числе внешние организации и лица, МБУ ДО «Истоки» для осуществления обработки персональных данных, государственные органы и органы местного самоуправления.
Я даю согласие на обработку персональных данных ребенка только неавтоматизированным способом и не даю согласия на их обработку автоматизированным способом, согласно Постановлению Правительства РФ от 15.09.2008 N 687 "Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации".
Обработку персональных данных ребенка для любых иных целей и любым иным способом, включая распространение и передачу каким-либо третьим лицам, я запрещаю. Она может быть возможна только с моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в МБУ ДО «Истоки» или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.
Дата: ________. ___________________. 20___ г.
Подпись: ________________________ (______________________)
[1] Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст. 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве».
Муниципальное бюджетное учреждение
Дополнительного образования Городского округа Балашиха
Центр творческого развития и гуманитарного образования «Истоки»
_____________________________________________________________________________
143900 Московская область, г. Балашиха, ул. Крупской, д.16 тел/факс: 8(495)529-25-79
https://www.bal-istoki.edumsko.ru e-mail istoki2010@yandex.ru
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия __________ №____________, выдан (кем и когда) _____________________,
_____________________________________________________________________________,
адрес по месту регистрации _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
Настоящим даю свое согласие на обработку в МБУ ДО «Истоки» персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
– документы, удостоверяющие личность;
– документы о месте проживания;
– документы о составе семьи;
– документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении).
Я даю согласие на использование персональных данных исключительнов следующих целях:
обеспечение организации учебного процесса;
ведение статистики;
фото и видеосъемка;
использование фото и видеоматериалов;
размещение на официальном сайте МБУ ДО «Истоки» фото и видеоматериалов;
размещение на информационных стендах МБУ ДО «Истоки» фото и видеоматериалов.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками МБУ ДО «Истоки» следующих действий в отношении персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработку персональных данных для любых иных целей и любым иным способом, включая распространение и передачу каким-либо третьим лицам, я запрещаю.Она может быть возможна только с моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в МБУ ДО «Истоки» или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Данное согласие действует с «__» _________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.
«__» ___________ 20__г.
___________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)