__________________________________
(Подпись)
Приложение № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Я, ________________________________________________________________________________,
Паспорт: серия___________ №____________, ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Являюсь медицинским работником _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
В соответствии с законодательством коммерческой торговой корпорации «Российская Федерация – Россия» международным правом ПОДТВЕРЖДАЮ, что в случае негативных последствий данному гражданину__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку ________________________________________________________
______________________________ ученицы(ка) ___ класса «____» для его здоровья, после проведенных мной действий, по вакцинации (прививке)____________________________________.
Я подтверждаю, что все манипуляции, связанные с иммунизацией, а также другими реакциями, я провожу в соответствии с утверждённой инструкцией, за что несу полную дисциплинарную, административную и уголовную ответственность.
А также, Я обязуюсь выплачивать ежемесячную денежную компенсацию с момента возникновения негативных последствий после вакцинации (прививки)_______________________ для его (её) здоровья независимо от осложнения, указанному в заявлении пострадавшему гражданину – несовершеннолетнему ребенку от моих действий по вакцинации (прививке) _____________________________________________________________________________________
Я,___________________________________________________________________________________обязуюсь выплатить материальный, и моральный ущерб за счет своих личных средств:
1. 1 000 000(один миллион) рублей
2. 70 000 (семьдесят тысяч) долларов США
3. 50 000(пятьдесят тысяч) Евро
Я подтверждаю, что в случае смерти гражданина, обязанности по выплате ежемесячной денежной компенсации пострадавшему гражданину________________________________________________
____________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ от моих действий по вакцинации (прививке)______________________________________________________
переходит солидарно моим детям, сестрам, братьям, внукам либо другим моим родственникам.
Подписывая данное заявление, Я подтверждаю, что дееспособ____, ограничений по болезни и суду не имею, на учете у психолога и психиатра не состою. Нахожусь в здравом уме.
«__»___________2021г.
Приложение № 2
ЗАЯВЛЕНИЕ
ГУБЕРНАТОРА
Я, _________________________________________________________________________________,
Паспорт: серия___________ №____________, ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Являюсь исполнительным работником Губернатором _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
В соответствии с законодательством коммерческой торговой корпорации «Российская Федерация – Россия» международным правом ПОДТВЕРЖДАЮ, что в случае негативных последствий данному гражданину___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку _________________________________________________________
______________________________ученицы(ка)___класса «___» для его здоровья, после проведенных мной действий, по вакцинации (прививке)____________________________________.
Я подтверждаю, что все манипуляции, связанные с иммунизацией, а также другими реакциями, я провожу в соответствии с утверждённой инструкцией, за что несу полную дисциплинарную, административную и уголовную ответственность.
А также, Я обязуюсь выплачивать ежемесячную денежную компенсацию с момента возникновения негативных последствий после вакцинации (прививки)_______________________ для его (её) здоровья независимо от осложнения, указанному в заявлении пострадавшему гражданину__________________________________________________________________________несовершеннолетнему ребенку_________________________________________________________ от моих действий по вакцинации (прививке) ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Я,___________________________________________________________________________________обязуюсь выплатить материальный, и моральный ущерб за счет своих личных средств:
1. 1 000 000(один миллион) рублей
2. 70 000 (семьдесят тысяч) долларов США.
3. 50 000(пятьдесят тысяч) Евро.
Я подтверждаю, что в случае смерти гражданина, обязанности по выплате ежемесячной денежной компенсации пострадавшему гражданину_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ от моих действий по вакцинации (прививке)______________________________________________
переходит солидарно моим детям, сестрам, братьям, внукам либо другим моим родственникам.
Подписывая данное заявление, Я подтверждаю, что дееспособ___, ограничений по болезни и суду не имею, на учете у психолога и психиатра не состою. Нахожусь в здравом уме.
«__»___________2021г.
Приложение № 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
главного государственного санитарного врача «ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА» УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ______________________________
________________________________ ОБЛАСТИ (УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО ________________________________________________________________________ ОБЛАСТИ);
Я, __________________________________________________________________________________,
Паспорт: серия___________ №____________, _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Являюсь главный государственный санитарный врач «ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА» УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО _____________________________________________________
___________________________ ОБЛАСТИ (УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО __________________________________________________________________ ОБЛАСТИ); ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
В соответствии с законодательством коммерческой торговой корпорации «Российская Федерация – Россия» международным правом ПОДТВЕРЖДАЮ, что в случае негативных последствий данному гражданину___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку _________________________________________________________
______________________________ученицы(ка)___класса «__» для его здоровья, после проведенных мной действий, по вакцинации (прививке)____________________________________.
Я подтверждаю, что все манипуляции, связанные с иммунизацией, а также другими реакциями, я провожу в соответствии с утверждённой инструкцией, за что несу полную дисциплинарную, административную и уголовную ответственность.
А также, Я обязуюсь выплачивать ежемесячную денежную компенсацию с момента возникновения негативных последствий после вакцинации (прививки)_______________________ для его (её) здоровья независимо от осложнения, указанному в заявлении пострадавшему гражданину__________________________________________________________________________несовершеннолетнему ребенку_________________________________________________________ от моих действий по вакцинации (прививке) ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Я,___________________________________________________________________________________обязуюсь выплатить материальный, и моральный ущерб за счет своих личных средств:
1. 1 000 000(один миллион) рублей
2. 70 десят000 (семь тысяч) долларов США
3. 50 000(пятьдесят тысяч) Евро
Я подтверждаю, что в случае смерти гражданина, обязанности по выплате ежемесячной денежной компенсации пострадавшему гражданину_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
несовершеннолетнему ребенку_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ от моих действий по вакцинации (прививке)_______________________________________________
переходит солидарно моим детям, сестрам, братьям, внукам либо другим моим родственникам.
Подписывая данное заявление, Я подтверждаю, что дееспособ____, ограничений по болезни и суду не имею, на учете у психолога и психиатра не состою. Нахожусь в здравом уме.
«__»___________2021г.