Отдел по вопросам миграции УМВД России
По Приморскому району г. Санкт-Петербурга
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
| М.П.2 | Место для фотографии[5] |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным
Имею вид на жительство, являюсь гражданкой Республики Беларусь, хочу приобрести гражданство Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | Не имею |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Хуцкая Екатерина Михайловна, ФИО не меняла
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)
указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 20 марта 1988 года рождения, Республика Беларусь,
Витебская область, г.Орша. По свидетельству о рождении- БССР, Витебская область,
Г.Орша.
3. Пол Женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Республика Беларусь, приобретено на основании рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имела___________ ______________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом 21.12.1991 г., в гражданстве Российской Федерации ранее не состояла
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в__
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась__________________________________________________________
_______________
8. Национальность белоруска
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Высшее, окончила в 2011 году УО «Витебский государственный университет» с
(наименование и реквизиты документа
Присвоением квалификации «дизайнер» по специальности «дизайн (объемный)»
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
диплом А № 0763000, выдан 30 июня 2011 года, город Витебск, Республика Беларусь.
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение незамужняя
(женат (холост), замужем (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Хуцкий Михаил Никитович | 04.04.1955 года рождения, Республика Беларусь | Республика Беларусь | ***** | Пенсионер, не работает |
| Мать | Хуцкая Ольга Николаевна | 27.02.1956 года рождения, Росиийская Федерация, Мордовская АССР, город Рузаевка | Республика Беларусь | ****** | Пенсионерка, не работает |
14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]5
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2014 | 08.2015 | ************ | РФ, г.Санкт-Петербург, наб.Обводного канала, д.14 |
| 09.2015 | 01.2016 | ******************* | |
| 02.2016 | 07.2017 | ******************* | РФ, г.Санкт-Петербург, ул.Бухарестская, д.32 |
| 08.2017 | 03.2018 | ****************** | РФ, г.Санкт-Петербург, Малый проспект Петроградской стороны, д.5Б |
| 03.2018 | 02.2020 | ******************** | РФ, г.Санкт-Петербург, Измайловский проспект, д.29И |
| 03.2020 | 06.2020 | ******************** | |
| 07.2020 | 10.2020 | **************** | РФ, г.Санкт-Петербург, дорога в Каменку, д. 74 |
| 10.2020 | По настоящее время | ************************* | РФ, г.Санкт-Петербург, ул.Саблинская, д.10 |
15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)6 доход по основному месту работы
16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 7
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | ************ |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]8
Не осуществляю
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 9
не осуществляю
19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]10 не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на | По состоянию на | По состоянию на | ||||||||||||||||||||||||
| « | » | . | г. | « | » | . | г. | « | » | . | г. | |||||||||||||||
| либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | ||||||||||||||||||||||||
| г. | г. | г. | ||||||||||||||||||||||||
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Сумма уплаченных | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) | ||||||||||||||||||||||||||
20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
21. Владеете ли русским языком Русским языком владею свободно. Свидетельство об
общем образовании С №0445828 выдано 18 июня 2004 года Учреждением образования науки
(документ, подтверждающий сведения,