Стандарты деятельности медсестры
При нарушении удовлетворения потребностей
СТАНДАРТЫдеятельности медсестры при нарушении удовлетворения потребности выделять, обеспечиваемой органами мочевыделения.
Сестринский диагноз: острая задержка мочи (ишурия).
Цель: обеспечить срочное опорожнение мочевого пузыря.
Характер сестринского вмешательства:
1) Срочно вызвать врача.
2) Обеспечить физический и психический покой.
3) Использовать приемы рефлекторного вызова опорожнения мочевого пузыря (звук водяной струи, теплое судно, орошение половых органов теплой водой).
4) Применить по назначению врача теплую грелку на надлобковую область.
5) При отсутствии эффекта, по назначению врача, провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.
6) Измерить количество выделенной мочи и осмотреть её визуально.
7) Обеспечить дальнейшее наблюдение за состоянием пациента (температура, регулярность мочеиспускания, количество мочи).
8) По назначению врача обеспечить промывание мочевого пузыря при помощи мягкого катетера раствором риванола 1:1000 или фурацилина 1:5000.
Сестринский диагноз: недержание мочи.
Цели: краткосрочная – пациент осознает к концу недели, что при соответствующем лечении эти тягостные явления уменьшатся или пройдут;
долгосрочная – пациент будет подготовлен к жизни в обществе к моменту выписки (социальный комфорт).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата).
2) Обеспечить полноценную диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки.
3) Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, обшить матрац мед. клеенкой).
4) Обеспечить гигиену промежности: регулярное подмывание пациента, смазывание промежности 3 раза в день вазелиновым маслом.
5) Обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня четыре раза по 20 минут.
6) Влажную уборку палат с дезинфицирующими растворами 2 раза в сутки, использовать дезодораторы.
7) Обеспечить пациента мочеприемником и при необходимости укрепить на теле пациента съемный мочеприемник, регулярно его дезинфицировать.
8) Обеспечить психологическую поддержку пациента (регулярные беседы, подобрать популярную литературу, познакомить с пациентом, длительно пользующимся мочеприемником). Обеспечить поддержку родственников.
9) Обучить пациента и его родственников использованию мочеприемника и его дезинфекции, особенностям ухода.
Сестринский диагноз: дизурия (болезненное, учащенное, затрудненное мочеиспускание).
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу первой недели;
долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить диетпитание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача).
2) Обеспечить по назначению врача применение тепла на область мочевого пузыря (грелка, теплая постель).
3) Обеспечить гигиеническое содержание пациента (подмывание после каждого мочеиспускания, смена белья).
4) В ночные часы обеспечить пациента мочеприемником.
5) Обеспечить дезинфекцию мочеприемника.
6) Обеспечить прием лекарственных средств по назначению врача.
7) Провести беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения и необходимости своевременно обращаться к врачу.
СТАНДАРТЫдеятельности медсестры при нарушении удовлетворения потребности дышать, обеспечиваемой органами кровообращения.
Сестринский диагноз: одышка.
Цели: краткосрочная – пациент отметит улучшение дыхания к концу недели;
долгосрочная – исчезнет в покое к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) Освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание.
2) Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
3) Обеспечить проветривание палаты не реже 3-х раз в день.
4) Обеспечить проведение ингаляции увлажненного кислорода в соответствии с назначением врача.
5) Каждые два часа оценивать состояние дыхания пациента (частота, ритм, глубина), наличие кашля, цвет кожных покровов.
6) Обеспечить прием лекарственных препаратов в соответствии с назначением врача.
7) Обеспечить пациента способам облегчения дыхания (положение в постели, пользование кислородной подушкой).
8) Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности.
Сестринский диагноз: обморок.
Головокружение, тошнота, темнота в глазах, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, выступает холодный пот, пульс частый, теряет сознание, способствует испуг, вид крови и др.
Цель: сознание пациента восстановится в течение 5 минут.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым ножным концом.
2) Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
3) Обрызгать лицо и грудь холодной водой.
4) Поднести к носу пациента тампон, смоченный нашатырным спиртом, потереть эти тампоном виски.
5) Похлопать по лицу пациента ладонями.
6) Приложить грелку к ногам, тепло укрыть одеялом, обеспечить покой (до 30 минут).
7) При неэффективности этих мероприятий в течение пяти минут: вызвать врача и выполнить его назначения.
Сестринский диагноз: резкое снижение артериального давления.
Заостренные черты лица, резкая слабость, головокружение, шум в ушах, пелена перед глазами, пациент вял, заторможен, зрачки расширены, кожные покровы холодные, бледно-серые, мелкие капельки пота, синюшные конечности, пульс нитевидный, частый, АД резко снижено, дыхание учащенное, поверхностное.
Цель: постепенное повышение артериального давления (время индивидуально).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым ножным концом.
3) Обеспечить согревание пациента (тепло укрыть, грелку к ногам, теплый крепкий чай или кофе).
4) Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию увлажненного кислорода.
5) Контролировать АД и пульс, не снимая манжетки, каждые пять минут до нормализации АД.
Сестринский диагноз: резкое повышение артериального давления.
Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек перед глазами», тошнота, рвота и др.
Цель: постепенное снижение артериального давления (время индивидуально).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом.
3) Обеспечить физический и психический покой.
4) Обеспечить доступ свежего воздуха.
5) Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц.
6) Поставить холодный компресс на лоб.
7) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.
8) Выполнить назначения врача.
9) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).
Сестринский диагноз: острые боли в сердце (при стенокардии).
Боль появляется при однотипных условиях (быстрая ходьба, ночные боли и т.д.), локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, шею, чаще сжимающего характера, боль приступообразная, длиться несколько секунд, снимается нитроглицерином.
Цель: купировать болевой приступ в течение 30 минут.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить немедленный вызов врача, произведите регистрацию ЭКГ (вызовите медсестру функциональной диагностики для снятия ЭКГ).
2) Обеспечить положение сидя (при инфаркте миокарда горизонтальное положение).
3) Обеспечить физический и психический покой.
4) Дать валидол или нитроглицерин (1 таблетку под язык) и 30-40 капель корвалола или валокордина. Если нитроглицерин в виде капель – то 1-2 капли нитроглицерина на сахар.
5) Поставить горчичник на область сердца.
6) Обеспечить доступ свежего воздуха.
7) Обеспечить выполнение назначений врача.
8) Осуществлять контроль за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, пульс, АД).
Сестринский диагноз: отеки периферические (задержка жидкости в организме).
Цели: краткосрочная – уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели;
долгосрочная – продемонстрирует знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) Объяснить пациенту необходимость соблюдения диеты с ограничением соли (5г) и жидкости (800 мл), обогащенной белками и солями калия.
2) Обеспечить пациенту соблюдение диеты по лечебному столу №10 (беседа с пациентом и родственниками о соблюдении диеты, проверка передач), разгрузочные дни 1 раз в неделю.
3) Определять ежедневно водный баланс пациента.
4) Взвешивать пациента 1 раз в три дня.
5) Обеспечить пациенту по назначению врача прием лекарственных средств.
6) Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
7) Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента. При запоре пациенту с отеками нужно ставить гипертоническую или масляную клизму.
8) Обеспечить мочеприемником.