СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОЦК И ЕГО РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
По своим составляющим ОЦК — это все форменные элементы и плазма
Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле
СПОСОБЫОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦК
Для определения исходного ОЦК у конкретного индивидуума суще-ствует ряд методов, представленных в таблицах 5.2 и 5J. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 литрам.
Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I131 и I132, а для определения массы эритроцитов Cr;>1 и Сг>2. Однако в клинике эти методы используются крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.
СПОСОБЫОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Существуют прямые способы оценки объема-кровопотери:
■ по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
■ по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).
Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного-
Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям (табл.5.4).
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока AHgou'er (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5) — рис. 5.4.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК.
Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит, - массивная.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в таблице 5.5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери — до сих пор наиболее часто применяемый способ.
ПОНЯТИЕ 0 ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Геморрагический шок — один из видов гиповолемичес-кого шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют 3 стадии геморрагического шока:
Стадия — компенсированный обратимый шок
Стадия — декомпенсированный обратимый шок
Стадия — необратимый шок.
Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную ве-личину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузи-онной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ХИРУРГОМ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Кровотечение — обязательный признак любой раны, кровотечение в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирургическому вмешательству и манипуляции. Кровотечение — состояние, сейчас, в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.
При кровотечении хирург должен решить три основные задачи:
■ в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,
■ добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма,
■ восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кро-вопотери.
Первое положение понятно. Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта и т. д. Тогда же, когда оно продолжается, врач должен действовать. В какой-то степени действия хирурга при кровотечении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть ее, чтобы внутрь не поступала вода, устранить течь. А полноценный ремонт корабля по времени терпит. Сказанное не означает, что кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить. Нет, как только вы можете применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи (надежность и сохранность функции), вы обязаны это сделать.
О второй задаче. Существуют быстрые и надежные способы останов-ки кровотечения. Кровотечение из раны верхней конечности — что де-лать? — Перевязали плечевую артерию — и кровотечение остановилось. Просто и надежно. Но при этом вы лишаете кровоснабжения всю конеч-ность, развивается ее ишемия и почти всегда — гангрена, требующая выполнения ампутации. Поэтому такой способ при каждом кровотечении из конечности, конечно, применять нельзя. При обеспечении надежности нельзя пренебрегать нарушениями функции органов. Можно ведь раскрыть рану, тщательно ее ревизовать, выделить поврежденную арте-риальную веточку и перевязать ее. При этом и конечность останется жиз-неспособной, и кровотечение остановится. При повреждении крупного магистрального сосуда можно наложить сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не ликвидировав его просвет) и таким образом сохранить кровоток в органе.
Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая в результате ее анемия могут привести к развитию декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы, полиорганной недостаточности. При этом мало только остановить кровотечение — нужно возместить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.
В связи со стоящими перед хирургом задачами все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и окончательные. Вре-менные методы направлены на решение первой задачи, окончательные — на решение второй задачи. При этом в некоторых случаях вначале при-меняются временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяются сразу, без предшествующих вре-менных, что безусловно является оптимальным. Зависит это от места, где оказывается помощь (на улице, в стационаре или в операционной), осна-щенности и квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение.