пациентов к направлению на МРЭК). Диспансеризация.
Бронхиальная астма остается одним из самых тяжелых заболеваний бронхолегочной системы. В Республике Беларусь около 44000 пациентов БА, что составляет 0,4% населения. По данным Европейского общества пульмонологов, распространенность БА в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5–8% среди общей популяции, причем 20% из них страдают тяжелыми формами этого заболевания. В течение последних десятилетий во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от БА. Поскольку наибольшая заболеваемость приходится на лиц трудоспособного возраста и заболевание часто приводит к инвалидизации, проблема БА является не только медицинской, но и социальной.
В 2002 г. Международным соглашением было определено, что БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, ощущения стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но различной по выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Структура нового определения БА основана на воспалении как базисной патологии и его связи с нарушением функции внешнего дыхания. Гиперреактивность дыхательных путей и бронхообструкция — два главных проявления вентиляционных нарушений при БА. Важным компонентом БА является повышенный ответ бронхов на экзогенные и эндогенные стимулы.
Существует четыре компонента бронхиальной обструкции, каждый из которых связан с воспалительным процессом в бронхах:
1) острая обструкция — обусловлена спазмом гладких мышц;
2) подострая — отеком слизистой оболочки дыхательных путей;
3) хроническая — обструкцией бронхов, преимущественно их терминальных отделов, вязким секретом;
4) необратимая — склеротическим процессом в стенке бронхов, возникающим на фоне неадекватного лечения.
Острая бронхоконстрикция развивается как результат гиперреактивности бронхов к различным стимулам (следствие воспаления дыхательных путей). Острый бронхоспазм быстро снимается b2-агонистами короткого действия.
Отек бронхиальной стенки также приводит к бронхообструкции и может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом. Бронхолитики воздействуют на определенные компоненты такой обструкции, но более эффективны в данной ситуации противовоспалительные препараты.
Хроническая обструкция бронхов вязким секретом более тяжело поддается лечению, требуется 1,5–2 месяца лечения базисными противовоспалительными препаратами (чаще кортикостероидами) для получения эффекта.
При склерозировании стенки бронхов бронхообструкция мало поддается лечению противовоспалительными препаратами. В связи с этим актуальным остается своевременное назначение базисной противовоспалительной терапии.
Факторы риска:
Существуют факторы риска, которые: имеют отношение к развитию БА и вызывают обострение заболевания (триггеры).
Факторы риска, приводящие к развитию бронхиальной астмы:
I. Предрасполагающие факторы:
Атопия.
Наследственность.
II. Причинные факторы:
Домашние аллергены:
домашняя пыль;
аллергены животных;
тараканий аллерген;
грибы.
Внешние аллергены:
пыльца;
грибы;
аспирин;
профессиональные аллергены.
III. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы:
Респираторные инфекции.
Детский возраст.
Пища.
Воздушные поллютанты:
внешние поллютанты;
внутренние поллютанты.
Курение:
пассивное курение;
активное курение.
IV. Факторы, обостряющие течение бронхиальной астмы (тригерры):
Аллергены.
Респираторные инфекции.
Физическая нагрузка и гипервентиляция.
Погодные условия.
Двуокись серы.
Пища, пищевые добавки, лекарства.
Патогенез БА обусловлен как обратимыми, так и необратимыми патофизиологическими механизмами. К обратимым относятся: бронхоспазм, воспаление, отек и инфильтрация слизистой бронхов, обтурация слизью вследствие нарушения откашливания. Наиболее трудно протекает обтурация слизью. При прогрессировании обструкции просвет бронхов уменьшается, а количество накапливающей слизи увеличивается. В основе этого лежит трансформация эпителиальных клеток в слизеобразующие бокаловидные клетки. К необратимым механизмам относят целый ряд патофизиологических изменений, основой которых являются морфологические нарушения: стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов, фиброз стенки, экспираторный коллапс мелких бронхов, эмфизема. Перечисленные необратимые изменения приводят, как правило, к частым обострениям, прогрессированию заболевания и инвалидизации больных. В связи с этим важно диагностировать БА на более ранних этапах, на стадии обратимых изменений.
Для постановки диагноза БА необходимо использовать ряд диагностических методов: исследование функции внешнего дыхания, в частности, показателей пиковой скорости выдоха — ПСВ и объема фиксированного выдоха за 1 секунду — ОФВ1. Ценным диагностическим тестом являются проба с бронхолитиком для изучения обратимости бронхиальной обструкции и провокационные пробы для выявления специфической гиперактивности бронхов. Мониторинг функции дыхания с помощью пикфлоуметрии дает представление о суточных (циркадных) ритмах бронхиальной проходимости, что помогает рационально распределять применение лекарств в течении суток. В какой-то мере это исследование определяет и прогноз заболевания: колебание ОФВ1 или ПСВ в течение суток у здоровых не превышает 8,3%, в случаях тяжелой БА достигает 50%, что определяет плохой прогноз заболевания.
При тяжелом персистирующем течении БА необходимо проводить газометрию крови. Бронхиальная обструкция уменьшает оксигенацию, развивается гипоксия и гипоксемия. Компенсация нарушений происходит за счет гипервентиляции, при этом вымывается СО2, развивается респираторный ацидоз.
Степень выраженности перечисленных патогенетических и клинических симптомов определяет тяжесть БА и функциональный класс (ФС) нарушений. Согласно Международному Соглашению по проблемам диагностики и лечения астмы (1992 г.) выделено три степени тяжести заболевания: легкая, средняя и тяжелая. В последние годы выделяют легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую БА, что предполагает выделение четырех ступеней базисного профилактического лечения. Соответственно этому возможно определение четырех ФК нарушений. Критериями для определения ФК являются ПСВ, ОФВ1, частота приступов удушья, наличие хронических симптомов и ночных приступов удушья, ограничение физической активности, частота приема бронходилататоров. В связи с неоднозначной перспективой МР в разных ФК целесообразно выделение реабилитационных ФК с четкой оценкой возможностей восстановительного лечения.
^ Медицинская реабилитация (МР) больных БА представляет собой комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного. В понятие МР при БА входят медикаментозное лечение, физиотерапия, диета, ЛФК, дыхательная гимнастика, обучение больного.
^ Цель восстановительного лечения (ВЛ): улучшение качества жизни, сохранение физической активности больного, вентиляционных способностей легких на уровне, наиболее близком к должным величинам. Достижение таких целей возможно при сочетании комплексного ВЛ с обучением больного.
Трактовка хронического воспаления дыхательных путей как типичной характеристики БА подчеркивает важность противовоспалительного лечения, в том числе и на самых ранних стадиях болезни. Противовоспалительные препараты: натрия хромогликат (интал), недокромил натрия (тайлед) и ингаляционные корткостероиды (бедусонид, бекламетазон) — должны приниматься длительно. Существуют и комбинированные формы, содержащие хромолин-натрий и бронхорасширяющие средства (интал-плюс, дитэк). Противовоспалительную терапию следует назначать тогда, когда b2-агонисты, принимаемые эпизодически, перестают адекватно контролировать симптомы БА. В таком подходе — залог успешного лечения и снижения инвалидности и смертности от БА.
После всестороннего обследования больного составляется ИПР с указанием сроков и методов ВЛ, а также методов клинико-лабораторного и функционального контроля за эффективностью проводимых мероприятий. Программа реабилитации на поликлиническом этапе формируется с учетом рекомендаций, полученных на предыдущих этапах лечения (стационар, санаторий, профилакторий), с учетом общего самочувствия больного, сопутствующих заболеваний, особенностей его рабочей и жизненной среды. Рекомендуется направлять пациентов с БА на санаторный этап МР при достижении полной или частичной ремиссии заболевания. Противопоказания к санаторному этапу МР те же, что и для санаторно-курортного лечения.
В настоящее время для базисной терапии широко используются интал, тайлед, альдецин, будесонид. Применение интала показано при БА с I ФК, т.е при легком течении болезни. В более тяжелых случаях БА (при II–III ФК) должны использоваться более эффективные противовоспалительные препараты — недокромил натрия и/или кортикостероидные гормоны. Поскольку пероральный и парентеральный прием кортикостероидов часто осложняется системными побочными реакциями, то применение этих препаратов оправдано лишь в случаях тяжелых обострений. При хроническом течении БА целесообразно использовать ингаляционные кортикостероиды, оказывающие местный эффект (альдецин, будесонид).
Использование противовоспалительных препаратов не дает немедленного бронходилатирующего эффекта, поэтому при наличии приступов удушья необходимо их комбинировать с бронходилататорами. Наиболее эффективны b2-агонисты. Для легких степеней БА (IФК) показан сальбутамол, а при более тяжелом течении (II–III ФК) целесообразно использовать b2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол). Применяются комбинированные препараты с двойным эффектом: дитэк показан при БА I ФК, беродуал с усиленным бронхорасширяющим эффектом может использоваться при БА II–III ФК. Метилксантиновая группа бронходилататоров (теофиллины), в том числе с пролонгированным действием, применяется при БА с II–III ФК. Ночная симптоматика купируется, как правило, пролонгированными метилксантинами (теопеком, теотардом), длительность действия которых составляет 12–24 часа.
Холинергический тонус бронхоконстрикции при БА или при сочетании БА с хроническим бронхитом может быть снят применением антихолинэргических бронходилататоров (ипратропиум бромид). Эти препараты действуют через 20 мин и непригодны для немедленного снятия острого приступа удушья, но эффективны при наличии хронической симптоматики, обусловленной низкой обратимостью бронхиальной обструкции. Их применение целесообразно при БА с II–III ФК. При тяжелых формах БА показано также введение небулизированных растворов бронходилатирующих средств.
Антигистаминные препараты (задитен, кларитин) могут применятся на всех стадиях развития БА с целью стабилизации мембран тучных клеток и профилактики обострений. Лечение перечисленными препаратами должно проводится с обязательным контролем ФВД (Пикфлоуметрия).
Симптоматическая медикаментозная терапия при тяжелой БА с необратимой обструкцией (II–III ФК) включает использование спазмолитиков, сердечных гликозидов, диуретиков при наличии показаний.
Среди методов немедикаментозного ВЛ наиболее важными является элиминация причинных факторов. Одной из задач является прекращение контакта с аллергеном, специфическая гипосенсибилизация.
В клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов является ограниченным или желательна их минимизация, что может быть решено путем включения в лечебно-реабилитационную программу средств физиотерапии. Наверное, правильным следует признать подход, основанный не на противопоставлении медикаментозной и немедикаментозной терапии БА, а на их разумном сочетании. Необходимо учитывать свойственное физическим факторам длительное последействие, а также немаловажный психологический аспект, связанный с «разрывом монотонности» хронического лечения и благоприятными ожиданиями больного, его определенным настроем на нетрадиционный для него вид лечения.
В настоящее время не найден ни один способ постоянного адекватного контроля БА, поэтому во всех случаях, кроме периодов устойчивой ремиссии, физические факторы применяют на фоне базисной медикаментозной терапии. Часть разработанных методик носят вспомогательный характер, позволяют решать только частные задачи. Другие оказывают комплексное действие, способны влиять на многие звенья патогенеза БА, на характер течения болезни и могут рассматриваться как модифицирующая стратегическая терапия.
Комплексное действие достигается физическими особенностями фактора, его проникающей способностью, адекватностью физическим процессам в организме и приложением его к регулирующим системам. Для того, чтобы физические факторы заняли достойное место в лечебных и реабилитационных программах при БА, важно аргументировать их назначение с позиции доказательной медицины, определить эффективность самих факторов, роль и место, а также разработать дифференцированные показания к их назначению. Они должны отвечать, по крайней мере, одному из таких критериев, как:
а) сопоставимая с медикаментами клиническая эффективность;
б) возможность снижения медикаментозной нагрузки за счет повышения эффективности лекарств или синергизма действия;
в) возможность использования по специальным показаниям в осложненных случаях, например при сочетании патологий;
г) длительное последействие, приводящее к изменению характера течения БА и снижению влияния факторов, провоцирующих обострение;
д) изменение восприятия хронического лечения, приводящее к повышению комплайенса;
е) обеспечение гипоаллергенной и гипополлютантной среды.
Методы аппаратной физиотерапии применяются у больных БА в период затихающего обострения и в период ремиссии и должны быть направлены на стимуляцию дыхания, коры надпочечников, рассасывание воспалительных и рубцово-склеротических изменений в бронхах. Используются такие методы как аэрозольтерапия, магнитотерапия, индуктотермия. Применение этих методов возможно у больных при всех ФК.
Методы гемофереза (плазмоферез и гемосорбция) используются в среднетяжелых и тяжелых случаях БА (II–III ФК). Важным методом немедикаментозной восстановительной терапии является оксигенотерапия. При тяжелой БА весь комплекс медикаментозной терапии проводится, как правило, на фоне оксигенотерапии.
Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с I–II ФК. Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), баро-, ИРТ. РДТ проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. РДТ показана больным БА с I–II–III ФК. Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у больных БА с I–II ФК.
С помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Применима у больных при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.
Большое значение при БА имеет восстановление свободного экономического дыхания. Поэтому дыхательная гимнастика является обязательным комплексом немедикаментозного ВЛ у больных БА. Должны использоваться статические и динамические упражнения, из них наиболее важны диафрагмальное дыхание, тренировка дыхания с помощью создания положительного давления на выдохе, упражнения с форсированным удлиненным вдохом и специальные дренажные упражнения. Дыхательная гимнастика должна применятся постоянно на всех этапах МР у больных всех ФК.
Климатотерапия — использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях.
При назначении климатотерапевтических мероприятий достигаются следующие общие эффекты. Во-первых, оптимизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в основном за счет компенсации механизмов захвата, транспорта и выделения кислорода. В итоге менее эффективные функциональные системы компенсации (повышение минутного объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и поддержание вентиляции за счет гиперпноэ) сменяются более эффективными. Происходит также улучшение деятельности ЦНС за счет улучшения компенсаторных реакций головного мозга. Под влиянием климатотерапии увеличивается пульсовое кровенаполнение, венозный отток, улучшается биоэлектрическая активность головного мозга. Одновременно повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.
Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах.
Процедуры аэротерапии показаны реконвалестентам после острых заболеваний, в фазе ремиссии хронических заболеваний органов дыхания, кровообращения, нервной системы.
Психотерапия. Должна стать обязательным компонентом ИПР больного БА. Психотерапевтические мероприятия обладают большим саногенным потенциалом. Они способствуют созданию условий для охранительного торможения в коре головного мозга, выработке компенсации и активного уравновешивания процессов высшей нервной деятельности с условиями окружающей среды. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на коррекцию «внутренней картины болезни», устранение психогенных факторов отягощения течения болезни, выработку адекватного отношения пациента к своему заболеванию, создание установки на проведение МР.
Рекомендуются такие методы ПТ как психотерапевтическое убеждение, функциональная тренировка, внушение в бодрствующем состоянии, гипнотерапия, АТ.
В качестве психотерапевтических мероприятий может рассматриваться обучение больного. Оно проводится лечащим врачом и имеет целью сообщение больному необходимой информации о его заболевании, обучение методам самоконтроля, выработку мотивации на участие в МР, выработку партнерских отношений с медицинским персоналом.
Эффективность медикаментозных и немедикаментозных реабилитационных мероприятий значительно повышается, если оно проводится на фоне обучения больного самоконтролю за своим состоянием (по программе астма-школы). Больной должен владеть методом пикфлоуметрии, знать свои нормальные значения ПВС или ОФВ1, уметь правильно пользоваться ингаляторами, доступной информацией о сущности своего заболевания, медикаментах, их побочных влияниях; должен научиться правильному поведению во время приступа, способам его купирования и предупреждения. Эти навыки больные приобретают в астма-школах.
Своевременная и правильная оценка тяжести БА на этапе формирования ИПР позволяет не только выбрать оптимальную тактику медикаментозного и физиотерапевтического лечения, но своевременно и адекватно проводить мероприятия по профессиональной и социальной Р. Безусловно, в каждом конкретном случае будут свои особенности в тактике, методах лечения и оценке клинико-трудового прогноза вследствие различия этиопатогенетических механизмов даже при правильном определении степени тяжести БА.
Профессиональная реабилитация.
Наряду с МР необходимо своевременное решение ПР, что позволяет более рационально использовать медицинские методы, определяя адекватные объемы медикаментозной нагрузки. Так, своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профотбору, переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи», повышением эффективности Р в целом.
С целью эффективной ПР на первом этапе производится оценка состояния профессионально значимых функций. Для этого используются как традиционные методы функциональной и лабораторной диагностики (при оценке кардио-пульмональной недостаточности и активности процесса), так и различные методы психологического и психофизиологического тестирования. Результаты оценки профессионально значимых функций экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте или соотносятся с типовыми условиями труда в той или иной профессии, определяющими категории тяжести и напряженности. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.
Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше + 250С и не ниже + 160С, при влажности воздуха до 60%, на открытом воздухе — не выше + 280С и не ниже – 100С.
Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительным и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.
Социальная реабилитация.
Методы социальной реабилитации БА проводятся согласно действующего законодательства в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов Р: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.
Оценка эффективности ИПР проводится с учетом результатов медицинской, профессиональной и социальной Р, т.е. всех разделов ИПР, а также динамики ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. При ФК I эффективность ИПР может составлять 25%, при ФК II — 15–20%, при ФК III — 10–15%.
^ Индивидуальные реабилитационные программы для больных БА
| ФК | Медицинские реабилитационные мероприятия | |||||
| стационар | санаторий | поликлиника | ||||
| Медикаменто-зные | Немедикамен-тозные | Медикаменто-зные | Немедикаменто-зные | Медикамент-озные | Немедикамен-тозные | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| БА, ФК I | Аэрозольный, краткодействующий b2-агонист при необходимости, но не более 3-х раз в неделю (сальбутамол). Курс противовоспалительного препарата (интал). При показаниях – специфическая и неспецифичес-кая гипосенсибилизация | Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотера-пия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию. | Сальбутамол при необходимости, но не более 3-х раз в неделю. Курс интала, антигистаминные препараты (кларитин). | Дыхательная гимнастика. Рефлексотерапия, магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы, массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе, галотерапия. | Аэрозольныйb2-агонист короткого действия (сальбутамол) при необходимости. Курс интала. Антигистаминные препараты (кларитин). | Дыхательная гимнастика, галотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию |
| БА, ФК II | Аэрозольный b2-агонист по потребности, но не более 4-х раз в день. При необходимости бронхолитики через небулайзер. Противовоспа-лительное лечение (интал). В случае неэффективности ингаляции назначают кортикостероиды до 700–1000 мкг в день. | Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотера-пия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию. | Аэрозольныйb2-агонист по потребности. Антигистаминные препараты. Продолжать введение ингаляционных кортикостероидов после курса стационарного лечения, регулируя суточные дозы под контролем пикфлоуметрии. | Дыхательная гимнастика. Рефлексотерапия, магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы, массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. | Аэрозольныйb2-агонист по потребности. Антигистаминные препараты. Противовоспалительное лечение ингаляционными кортикостероидами или недокромилом натрия. | Рефлексотерапия. Дыхательная гимнастика, аппаратная физиотерапия (магнитотерапия, электростимуляция диафрагмы). Массаж грудной клетки. Обучение в астма-школе. Направление на спелеотерапию. |
| БА, ФК III | Аэрозольный стероид 750–1000 мкг в день. По показаниям короткие курсы кортикостероидов, теофиллин | Оксигенотера-пия, РДТ, гемосорбция, плазмаферез – по показаниям. | Ингаляционные кортикостероиды, b2-агонисты по потребностям: пролонгированные | Рефлексотерапия, оксигенотерапия, массаж грудной клетки. | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| БА, ФК III | длительного действия; b2-агонист длительного действия; аэрозольные антихолинергетики, b2-агонист короткого действия ситуационно- или аэрозольтерапия через небулайзер | Индивидуаль-ное обучение больного. | теофиллины, антигистаминные препараты, антиагреганты, спазмолитики по показаниям. При необходимости курсы пероральных стероидов (целостон 10–15 дней) | Индивидуальное обучение больного. |
При одиночных легких приступах удушья при БА трудоспособность сохранена, а если будут повторные легкие приступы удушья в течение дня, то общий срок ВН составляет 3–5 дней. При БА на фоне ХБ в оценке трудоспособности учитывается тяжесть основного процесса, при этом ВН удлиняется.
Одиночные приступы удушья средней тяжести без предшествующей ДН приводят к ВН в течение 5-7 дней, а повторные приступы удушья — 10–14 дней. Если эти приступы удушья при БА осложняются пневмонией или бронхитом, то ВН удлиняется до их ликвидации. При приступах средней тяжести БА на фоне, предшествующей ЛН, общий срок ВН составляет 20–23 дня, из них на стационарное лечение приходится 18–21 день, а при осложнении пневмонии или бронхита ВН удлиняется до их ликвидации.
В случае тяжелого приступа БА (астматическое состояние) стационарное лечение продолжается до ликвидации приступа, а после выписки из стационара составляет 3–5 дней. Все больные при частых приступах удушья среднетяжелого течения БА (4 и более за 1 месяц, а также при более редких, с учетом противопоказаний в работе), направляются на ВКК для решения трудоустройства. Во всех случаях стойкой ЛН II и при ЛН I и I–II степени с учетом частоты приступов и характера работы больные направляются на МРЭК.
Все больные при частых тяжелых приступах БА (2 и более за 1 мес.) направляются на МРЭК, а остальные больные — на ВКК с учетом выполняемой работы и возможности трудоустройства.
Причинные факторы БА (бытовые, эпидермальные, инсектные, пыльцевые, грибковые, пищевые, лекарственные, профессиональные аллергены).
Эндогенные этиологические факторы (нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, гиперактивность бронхов по отношению к физической нагрузке, нервно-психические варианты БА, дисгормональные нарушения при дисфункции яичников и недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников.
Факторы, способствующие возникновению БА (респиратрные инфекции, воздушные химические вещества, концентрирующиеся в атмосфере, табачный дым).
Факторы, способствующие обострению БА (триггеры) к ним относятся метеорологические условия, В-блокаторы, ППВС, препараты раувольфии.
Диагностика:
1. Диагностическими критериями атопической БА являются:
Аллергологический анамнез.
Молодой возраст.
Положительные кожные пробы с определенными аллергенами.
Положительные провокационные пробы.
Выявление конкретного пищевого аллергена.
Лабораторные критерии (повышение JgE, эозинофилов,
изменение эритроцитов).
2. Диагностические критерии инфекционно зависимой БА:
Анамнестическая связь БА с болезнями бронхопульмональной системы.
Лейкоцитоз, повышение СОЭ в ОАК.
СРП, увеличение сиаловых кислот, L и g-глобулинов,
серомукоида, гаптоглобина в БАК.
В анализе мокроты преобладают нейтрофильные лейкоциты,патогенные бактерии.
Рентгенография в 3-х проекциях легких (для поиска признаков острого или хронического воспаления легких).
ФБС.
Определение бактериальной сенсибилизации организма.
Микологическое исследование мокроты.
Вирусологическое исследование.
Очаги инфекции ЛОР-органов, полости рта.
3. Диагностические критерии глюкокортикоидной недостаточности:
Наклонность к гипотонии, ухудшение состояния при отмене, ухудшение состояния при отмене преднизолона или уменьшении дозы.
Возникновение пигментации кожи.
Снижение содержания в крови картизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС.
4. Диагностические критерии дизовариального варианта БА:
Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.
Уменьшение содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла).
Снижение базальной температуры во второй фазе менструального цикла.
Нарушение соотношения эстрогемии в сторону увеличения эстрогенов.
5. Диагностические критерии аутоиммунной БА:
Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания.
Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.
Положительные иммунологические тесты.
Наличие инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.
6. Диагностические критерии адренэргического дисбаланса:
Чрезмерное применение симптомалитиков, вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гиперкатехаламинэмия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа БА в астматический статус.
Усиление бронхоспазма при использовании симптомалитиков.
Диагностические критерии нервно-психического варианта БА.
Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбидном состоянии.
Выявление истеро, невростено, психостеноподобных нарушений, ведущих к приступам БА.
^
7. Диагностические критерии вагоподобного варианта БА:
Нарушение бронхиальной проводимости преимущественно в крупных бронхах.
Эффективность холенолитиков.
Системные проявления воготонии: сочетания с язвенной болезнью 12 п.к., гемодинамические растройства, потливость ладоней, мраморность кожи., парасимпатотония.
8. Диагностические критерии первично-измененной реактивности бронхов:
Возникновение признаков удушья после физической нагрузки, вдыхание холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма.
| 3. | ^ Неотложная медицинская помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе в амбулаторных условиях. |
Астматический статус — тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы с выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей с формированием резистентности больного к проводимой терапии.
Медленно развивающийся АС.
Бронхоастматический статус – состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции накоплением густой мокроты.
Диагностика
В течении АС традиционно выделяют 3 стадии:
1 стадия (относительной компенсации). Сознание ясное, однако у большинства появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение тела – вынужденное – больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выраженный акроцианоз, одышка 26-40 в 1 мин. Затруднен выдох, мучительный кашель без отделения мокроты. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией, артериальная гипертензия.
2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание сохранено, возможно появление гипоксической энцефалопатии (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает сознание. Кожа и видимые слизистые цианотичные, влажные, набухшие шейные вены. ЧД более 40 в 1 мин, дыхание поверхностное. Дыхательные шумы слышны на расстоянии нескольких метров, однако, при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого. Данный признак является характерным для АС 2 стадии. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, ЧСС 110-120 в 1 мин, развиваются признаки острой правожелудочковой недостаточности.