ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Рис. 10. Поражение суставов при подагре
Рис.11. Тофусы при подагре
Клинические варианты подагры (В.В. Бадокин и соавт., 2014):
§ Асимптоматическая гиперурикемия (асимптоматическая подагра)
Нет субъективных или объективных симптомов поражений суставов или другой огранной симптоматики. Этот период может длиться несколько лет с последующей клинической манифестацией подагры.
§ Острый подагрический артрит
§ Межприступная подагра
§ Хронический подагрический артрит
§ Тофусная подагра с уратной нефропатией
При тофусной подагре депозиты мочевой кислоты находят не в опорно-двигательном аппарате, а в других органах и тканях.
Варианты течения подагры (В.В. Бадокин и соавт., 2014):
§ Легкое (приступы артрита 1-2 раза в год, вовлечение не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусов нет или они единичные и не превышают 1 см в диаметре).
§ Средней тяжести (3-5 приступов в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено мочекаменной болезнью).
§ Тяжелое: частота приступов более 5 раз в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия).
Существуют несколько вариантов диагностических критериев подагры. Наиболее часто используются Римские критерии и диагностические критерии S.L. Wallace и соавт..
Римские диагностические критерии подагры
1. Гиперурикемия
2. Наличие подагрических узелков (тофусов),
3. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях,
4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и разрешающегося за 1-2 дня.
Достоверному диагнозу подагры соответствуют 2 и более любых критерия. Если больной принимал колхицин во время острого артрита, то его быстрое купирование в течение 2 дней также рассматривается как важный диагностический признак.
Классификационные критерии подагры (Wallace и соавт.)
А. Наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальнй жидкости
Б. Наличие тофусов, в которых обнаружены кристаллы мочевой кислоты (морфология кристаллов, поляризационная микроскопия)
В. Наличие 6 из следующих 12 признаков
Диагностические критерии подагры (ARA, 1977)
1. Более чем одна атака острого артрита
2. Развитие максимума воспаления в течение первых суток
3. Моноартрит
4. Покраснение кожи над пораженным суставом
5. Боль и опухание первого плюснефалангового сустава
6. Ассиметричное поражение первого плюснефалангового сустава
7. Асимметричное поражение суставов предплюсны
8. Наличие образований, напоминающих тофусы
9. Асимметричное припухание в пределах сустава (рентгенологический признак)
10. Субкортикальные кисты без эрозий
11. Гиперурикемия
12. Стерильная суставная жидкость
Для острого подагрического артрита характерно следующее (Бокарев И.Н. и соавт., 2015):
§ внезапное начало и быстрое нарастание интенсивности болей, преимущественно в одном суставе;
§ гиперемия кожи над пораженным суставом;
§ припухлость сустава;
§ резкое ограничение функции пораженного сустава;
§ начало заболевания, как правило, в ночное время или рано утром;
§ наличие клинических проявлений в виде лихорадки и лейкоцитоза в крови;
§ полное спонтанное выздоровление, отсутствие симптомов между приступами или развитие хронического подагрического артрита.
Для диагностики подагры помимо выявления клинических симптомов необходимо выполнение определенных исследований (Бокарев И.Н. и соавт., 2015):
1) определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В период острой подагрической атаки у 50% больных в сыворотке определяется нормальный уровень мочевой кислоты;
2) исследование синовиальной жидкости. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости и других тканей (тофусов) могут обнаружиться кристаллы уратов размером 3-30 мкм характерной иглообразной формы, которые имеют отрицательное двойное лучепреломление. Чувствительность и специфичность этого теста низкая;
3) биохимические исследования уровня креатинина, глюкозы, определение печеночных проб следует проводить до назначения антигиперурикемической терапии;
4) рентгенография пораженных суставов. Симптом «пробойника» является достаточно типичным, но поздним диагностическим признаком (рентгенонегативный внутрикостный тофус). В начале болезни могут определяться такие признаки, как сужение суставной щели и даже деструкция суставной поверхности.
Профилактика
Антигиперурикемическую терапию (аллопуринол) в профилактических целях проводят только у пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований (Ревматология. Национальное руководство, 2010).