История болезни
ФИО больного: Бойкова Вероника Сергеевна
ДИАГНОЗ:Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, средней степени тяжести
Куратор: студентка608 группы,
педиатрического факультета Серебреникова Мария
Красноярск 2018
Паспортная часть
Ф.И.О.: Бойкова Вероника Сергеевна
Пол: женский
Возраст: 02.05.16г
Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск, ул. Краснодарская, д. 9, кв. 131
Дата поступления: 06.03.18г
Кем направлен: скорой помощью
Доставлен: в экстреном порядке
Диагноз при направление: Кишечная инфекция
Диагноз клинический: Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, средней степени тяжести
Жалобы при поступлении на
Многократную рвоты съеденной накануне пищей, жидкий стул до 5 раз, повышение температуры до 37,5С, вялость, снижение аппетита.
Anamnesismorbi
Со слов бабушки заболевание началось с 5.02.18г с рвоты, съеденной накануне пищей, после появился жидкий стул,
Anamnesis vitae
В 1994г перенесла операцию по поводу удаления кисты носовой пазухи.
Туберкулёз, онкологические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицает.
Наследственный анамнез: отягощен. У матери и двух сестёр имеется аллергия.
Аллергический анамнез: аллергия на шерсть животных, пыль.
Statuspraesens
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко. В пространстве и времени ориентируется. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушений походки нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
Состояние питания удовлетворительное. Вес – 75 кг, рост – 167 см, индекс массы тела – 26,8(ожирение 1ст).
Кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренно влажные. Видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Температура тела 37,0˚С.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
Костная система развита удовлетворительно. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.
Дыхание через нос затруднённое. Выделений из носа слизистого характера. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90˚. Тип дыхания грудной. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
| Высота стояния верхушек | ||
| справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия легких
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | сумма | на вдохе | на выдохе | сумма | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
При аускультации над лёгкими определяется ослабленное дыхание; выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: при осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье;
2. Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
3. Верхняя – на уровне третьего ребра.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.
АД = 130/80. ЧСС = 80 уд/мин.
При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.
Аппетит не снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стулежедневно. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Стенки зева не гиперемированы. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Скользящая глубокая методическая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 8 см;
· по передней срединной линии - 9 см;
· по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Курвуазье отрицательные.
Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка при пальпации не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.
Органы мочевыделения: при осмотре поясничной области наличие припухлости, выбухание, гиперемия кожи не выявлены, контуры сглажены. Почки не пальпируются. Болевые точки мочеточников отсутствуют. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лонным сочленением.
Эндокринная система: нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела отсутствует. При осмотре и пальпации щитовидной железы: 0 степень ВОЗ, мягкой консистенции, безболезненная, подвижная. Глазные симптомы отрицательны. Кожа естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.
Представление о больном
Усова Надежда Юрьевна, 1960г. Поступила 16.03.16г.
Жалобы на момент поступления в стационар на кашель со слизисто-гнойной мокротой, субфебрильную температуру 37,1-37,2, одышку при физической нагрузке, заструднённое носовое дыхание.
Из анамнеза известно наличие хронического бронхита и аллергического ренита с 1994г, с 2005г диагностирована бронхиальная астма. У матери и двух сестёр имеется аллергия на пыль.
Из этих данных можно предположить диагноз: Обострение хронического бронхита.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Рентгенография полости носа
5. Анализ мокроты
6. Консультация лор-врача
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
Hb: 122г/л
Эритроциты: 5.18*1012/л
Лейкоциты: 6.7*109/л
Лимфоциты:56%
Сегментоядерные: 37%
Моноциты:7%
СОЭ = 23мм/ч
Общий анализ крови
Количество: 100мл
Прозрачность: норма
Реакция: 8.0
Белок: отр
Сахар: отр
Лейкоциты: ед. в п. зр.
Эпителий плоский: ед. в п. зр.
Биохимический анализ крови
Билирубин общий: 14.7
АЛТ: 11
АСТ: 17
Щелочная фосфатаза: 102
Мочевина: 3.2
Креатенин: 86
Рентгенография полости носа
Пневмотизация полости носа не изменена. Искревления носовой перегородки, сужение ходов носа за счёт отёка слизистой носа.
Анализ мокроты
Цвет: серый
Характер:слизистый
Консистенция: вязкая
Эпителий бронхов: 3-4 в п. зр
Альвеолярные клетки: 1-3 в п. зр
Эозинофилы: 2-3 в п. зр
Лейкоциты: 3-4 в п. зр
Признаков атипии клеток не обнаруженно.
План лечения:
1. Режим стационарный
2. Стол №15
3. Sol. Eufilini 2,4%-10ml+Sol. NaCl 0,9%-250ml в/-в капельно
4. Sol. Ambroxoli 30×3р/д через небулайзер
5. Sol. Prednisoloni 50mg в/в 1р/д
Дневник
21.03.16г
Состояние удовлетворительное. Т - 36.7 С.
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие хрипы по всем полям. Тоны сердца ритмичные, нормальной звучности. АД - 110/70 мм.рт.ст, ЧСС - 72 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 15 в мин. Живот симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Назначение:
1. Режим стационарный
2. Стол №15
3. Sol. Eufilini 2,4%-10ml+Sol. NaCl 0,9%-250ml в/-в капельно
4. Sol. Ambroxoli 30×3р/д через небулайзер
5. Sol. Prednisoloni 50mg в/в 1р/д
21.03.16г.
Состояние удовлетворительное. Т - 36.7 С.
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие хрипы по всем полям. Тоны сердца ритмичные, нормальной звучности. АД - 110/70 мм.рт.ст, ЧСС - 72 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 15 в мин. Живот симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Назначения:
1. Режим стационарный
2. Стол №15
3. Sol. Eufilini 2,4%-10ml+Sol. NaCl 0,9%-250ml в/-в капельно
4. Sol. Ambroxoli 30×3р/д через небулайзер
5. Sol. Prednisoloni 50mg в/в 1р/д
Эпикриз
Усова Надежда Юрьевна, 56 лет. Поступила 16.03.16г. алобы на момент поступления в стационар на кашель со слизисто-гнойной мокротой, субфебрильную температуру 37,1-37,2, одышку при физической нагрузке, заструднённое носовое дыхание.
Из анамнеза известно наличие хронического бронхита и аллергического ренита с 1994г, с 2005г диагностирована бронхиальная астма. У матери и двух сестёр имеется аллергия на пыль.
На рентгенографии пневмотизация полости носа не изменена. Искревления носовой перегородки, сужение ходов носа за счёт отёка слизистой носа.
В настоящее время получает консервативную терапию: Sol. Eufilini 2,4%-10ml+Sol. NaCl 0,9%-250ml в/-в капельно, Sol. Ambroxoli 30×3р/д через небулайзер, Sol. Prednisoloni 50mg в/в 1р/д.