С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с [ишемическим] инсультом (ИИ) в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний головного мозга. Порядок проведения системного тромболизиса регламентирован Приказом МЗСР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), Приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
читайте также пост: Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), [механический] тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (механическая тромбэктомия [см. далее]), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический; внутривенный + механический]).
Механическая тромбэктомия включает в себя два метода (между ними, по результатам проспективного рандомизированного исследования ASTER, не получено достоверного различия по эффективности реваскуляризации по шкале TICI - Treatment in Cerebral Ischemia [шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте]): [ 1 ] тромбэкстракцию (с использованием стент-ретриверов [наиболее известны изделия MERCI, Catch, Trevo, Solitaire]) и [ 2 ] тромбаспирацию (с помощью системы «Penumbra» с техникой ADAPT). Результаты более поздних исследований свидетельствуют о высокой частоте реканализации и благоприятных клинических исходов при использовании тромбаспирации системой «Penumbra» (Penumbra, Inc., США), а также об эффективности сочетания методов, то есть, тромбаспирации и тромбэкстракции. На практике все больше инсультных центров используют оба этих метода механического удаления тромбов из церебральных артерий и нередко их комбинируют.
Ранее проведенные исследования показали, что при окклюзии крупных внутричерепных артерий частота реканализации после внутривенного тромболизиса (тромболитической терапии [ТЛТ]) крайне низка. При этом, чем проксимальнее место окклюзии, тем ниже шансы успешного тромболизиса. Например, при окклюзии внутричерепной порции внутренней сонной артерии (ВСА) частота реканализации при внутривенной ТЛТ составляет лишь 6%, в то же время при окклюзии сегмента M1 средней мозговой артерии (СМА) - уже 30%, а при более дистальной окклюзии - сегмента M2 - 44%. Анализ исходов ИИ, проведенный N. Sillanpää и соавт. (2013), показал, что у 80% пациентов с дистальными окклюзиями СМА после внутривенной ТЛТ отмечался благоприятный исход в виде восстановления неврологического дефицита через 3 месяца, а у пациентов с проксимальными окклюзиями - лишь у 22%. У пациентов с окклюзиями внутричерепного сегмента ВСА благоприятные исходы зарегистрированы не были. Низкая эффективность системной ТЛТ при окклюзиях крупных внутричерепных артерий (а также наличие противопоказаний к проведению системной ТЛТ) диктовала необходимость поиска новых методов лечения.
Появление устройств для тромбэктомии (для эндоваскулярной реперфузии) нового поколения (прежде всего, стент-ретриверов Solitaire) привело к пересмотру тактики лечения ИИ на фоне проксимальной окклюзии интракраниальных артерий. В первой половине 2015 г. были опубликованы результаты MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND IA исследований, доказавших эффективность и безопасность комбинации системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) [альтеплаза] с последующим эндоваскулярным вмешательством. В 2016 г. был проведен метаанализ персонифицированных данных 1287 пациентов, включенных в эти исследования. Была [ !!! ] подтверждена эффективность эндоваскулярных методов реперфузии вне зависимости от гендерных и расовых особенностей больных: тромбэктомия была ассоциирована с достижением более благоприятного функционального исхода по сравнению со стандартной терапией.
Обратите внимание! Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование (т.е. НЕ цифровую [дигитальную] субтракционную ангиографию) во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов ВСА и ПА, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора (см. далее), эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены.
Учитывая положительные результаты представленных выше исследований, в 2015 г. были обновлены рекомендации AHA-ASA (American Heart Association and the American Stroke Association) по лечению пациентов в остром периоде ИИ. Так, тщательно отобранным больным с ИИ в течение первых 4,5 ч на фоне системной [внутривенной] тромболитической терапии (ТЛТ) с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА) рекомендовано выполнение механической тромбэкстракции с помощью стентов-ретриверов (класс I, уровень доказательности А).
Показаниями к тромбэктомии являются функциональная независимость - 0 - 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale, mRS) до ИИ, возраст старше 18 лет, оценка по шкале инсульта NIH[SS] >6 баллов, оценка [РКТ] по шкале ASPECTS >6 баллов, техническая возможность эндоваскулярного вмешательства (пункции артерий) (класс I, уровень доказательности А).
Технической задачей механической тромбэктомии в соответствии с модифицированной шкалой восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) является достижение 2b/3 результата ангиографического исследования для максимизации благоприятного клинического исхода.
Обратите внимание! Механическая тромбэктомия (МТЭ) с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией М2- или М3-сегмента СМА при условии, что они отвечают прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. МТЭ с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией передних мозговых (ПМА), позвоночных (ПА), базилярной [основной] (ОА) или задних мозговых артерий (ЗМА) при условии, что они соответствует прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. МТЭ с использованием стент-ретривера также может быть целесообразна для пациентов со значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина >1, результатом РКТ оценки ASPECTS <6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией ВСА или проксимального М1-сегмента СМА при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены.
Как и в отношении системного тромболизиса, временнóй фактор является определяющим для достижения благоприятного функционального прогноза. Так, целью эндоваскулярного лечения должно являться максимально быстрое достижение уровня реперфузии TICI 2b/3 (в течение 6 ч с момента развития ИИ) (класс I, уровень доказательности А). В случае необходимости возможно дополнительное внутриартериальное введение фибринолитиков для достижения поставленной цели (класс IIb, уровень доказательности В). Эффективность механической тромбэктомии, которая выполнена позже 6 часов ИИ, является неопределенной (класс II, уровень доказательности С).
Обратите внимание! Хорошо известно, что результаты интервенционного лечения напрямую зависят от сроков восстановления перфузии головного мозга. Несмотря на постоянное совершенствование инструментария и рост опыта оператора, сложная анатомия сосудов и атеросклеротическое поражение аорты или подвздошных артерий могут стать причинами существенных задержек в удалении тромба/эмбола и открытии церебральной артерии при проведении вмешательства через бедренный доступ или вообще исключить возможность самой интервенции. Кроме того, необходимость выполнения системной ТЛТ всем пациентам, попадающим в терапевтическое окно и не имеющим к ней противопоказаний, даже несмотря на планируемое интервенционное вмешательство, делает трансфеморальный доступ потенциально опасным, особенно на фоне отсутствия контакта с больным, избыточного веса и/или пожилого возраста. В качестве альтернативы бедренному доступу для нейроинтервенционных вмешательств в мировой литературе описаны радиальный, брахиальный, аксилярный, а также прямая пункция сонной артерии.
Следует особо подчеркнуть, что в любой клинической ситуации у пациентов, соответствующей критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, даже в случае, если в последующем планируется выполнение эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (класс I, уровень доказательности А). Более того, согласно данным метаанализа E.A. Mistry и соавт. (2017) именно комбинация системного тромболизиса с механической тромбэктомией эффективнее эндоваскулярной реперфузии без предшествующего [системного] тромболизиса, что проявляется улучшением функционального исхода и большей частотой развития реканализации (технически требующей выполнения меньшего количества попыток ее механического достижения). При этом не зарегистрировано увеличения частоты развития геморрагических осложнений при комбинации указанных методов реперфузии по сравнению с эндоваскулярной тромбэктомией без предшествующей ТЛТ.
Следует отметить, что в последние годы активно изучается возможность расширения окна терапевтических возможностей эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с ИИ. По последним публикациям (новейшим рандомизированным исследованиям 2018 года), механическую (эндоваскулярную) тромбэктомию при ИИ возможно выполнить и в более поздние сроки - от 6 до 24 часов при условии соответствия клинического состояния пациента и его нейровизуализационных данных критериям DEFUSE 3 (эффективность и безопасность механической тромбэктомии у пациентов с ИИ в окне терапевтических возможностей 6 - 16 ч) или DAWN (эффективность и безопасность механической тромбэктомии у пациентов с ИИ в окне терапевтических возможностей 6 - 24 ч). Критерии DEFUSE 3 [данные нейровизуализации]: объем «ядра» инфаркта головного мозга менее 70 мл, а также отношение объема области ишемических изменений мозга (ядро+пенумбра) к объему ядра ишемии 1,8 и более. Критерии DAWN [несоответствие между выраженностью неврологической симптоматики и объемом области ишемии мозга]: суммарный балл по шкале инсульта NIH 10 баллов и более, при этом верифицированный с помощью ДВ-МРТ или КТ-перфузии объем ядра ишемии варьирует в зависимости от возраста: менее 21 мл у пациентов в возрасте 80 лет и старше, менее 31 мл - у больных моложе 80 лет и 31 - 51 мл - у пациентов моложе 80 лет с оценкой выраженности неврологических нарушений >20 баллов по шкале инсульта NIH