ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«РЯЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
История болезни
ФИО: Антонова Светлана Васильевна.
DS: Желчекаменная болезнь.
ПМ 01. «Диагностическая деятельность»
Раздел 1 «Общая пропедевтика и диагностика заболеваний»
МДК 01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин»
Тема 2 «Диагностика внутренних болезней»
Студента (ки)________________ (ФИО)
Специальность 310201 «Лечебное дело»
Группа №______________________
Бригада № ______________________
Преподаватель Тобулток Г.Д.
Рязань 2017 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О.: Антонова Светлана Васильевна
2. Возраст: 14.04.1950 (67 лет)
3. Место работы: Завод красное знамя.
4. Занимаемая должность: Начальник ОТД.(На пенсии)
5. Адрес: у. Дзержинског,д.6, кв.13.
6. Дата поступления: 17.01.17
I. РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы больного в настоящее время.
Жалоб в настоящие время: слабость.
История настоящего заболевания.
Считает себя больной со 17 января 2017 года, когда резко пронзила боль в области эпигастрия в области правого подреберья, желтушность на лице (Больная связывает с нервным стрессом). Больная обратилась к гастроэнтерологу, был поставлен предварительный диагноз («Гепатит А»). Больной были проведены исследования, общий анализ крови, и был исключен диагноз «Гепатит А». Больную отпустили домой, где она вызвала участкового терапевта. Терапевт после осмотра направил в ГКБ № 4 с предварительным диагнозом: пациентка не интересовалась с каким (со слов больной). В приемном отделении, больной были проведены исследования: осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование, был установлен диагноз: («Желчекаменная болезнь») и больную госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение. В данное время больная наблюдается в стационаре, у специалистов, где была проведена детроксикационная терапия и на данный момент проводится поддержание иммунитета с помощью глюкозы и витаминов. Больная в настоящее время находится в больнице, в гастроэнтерологическом отделении, самочувствие больной улучшилось.
История жизни больного
1. Место рождения, в какой семье: г. Рязань.
2. Материальное - бытовое условие: своя квартира.
3. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов: Окончили 11 классов, высшее образования.
4. Трудовой анамнез: всю жизнь проработала на Заводе красное знамя. Начальник ОТД.
5. Жилищно - бытовые условия: своя квартира.
6. Условие питания: регулярное питания 3 раза в день, аппетит хороший.
7. Занятия физкультурой и спортом: ведет пассивный образ жизни.
8. Причины интоксикации:
А. Курение- не курит, со слов больной.
Б. Употребление спиртных напитков - не употребляет, со слов больной.
В. Прием наркотиков - не употребляет, со слов больной.
9.Перенесенные заболевания, травмы, операции: перенесла в 1963 году (13 лет) брюшной тиф.
10. Семейно половой анамнез:
А. Начало менструального цикл: 13 лет, 4-5 дней, стабильно. Климакс: 44 лет, без каких либо проявлений.
Б. Замужество: Была замужем 40 лет. В данный момент вдова.
В. Беременности, выкидыши, аборты: 4 беременностей, 1 выкидыш, 2 аборта, 1 детей.
11. Военная служба: не военно обязана.
12. Болезни ближайших родственников: мать умерла от инфаркта миокарда.
13. Аллергии: на цветущие растения в апреле месяца (береза, липа), со слов больной.
14. Профессиональные вредности: не имеется, со слов больной.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
II. Ощий осмотр.
1. Общее состояние: удовлетворительное.
2. Положение больного: пассивное.
3. Сознание: ясное.
4. Выражение лица: нормальное.
5. Телосложение: правильное.
6. Коституция: астеник.
7. Вес. Рост. Температура тела: 50 кг, 149см, 36.5 °С.
Кожные покровы.
1. Цвет: обычный.
2. Сыпи и их характер: мелкие, темноватые пятна, в связи с возрастом.
3. Рубцы: не имеется.
4. Видимые опухоли: не имеется.
5. Влажность кожных покровов: обычные.
6. Тургор тканей: эластичность ткани понижена, в связи с возрастом.
7. Ногти: ломкие, не слоятся, нет пятен под ногтями. Волосы: выпадают.
Видимые слизистые (губ, рта, носа, глаз).
1. Цвет: бледно- розовый (обычный).
2. Высыпания на слизистых: не наблюдается.
3. Влажность: в норму, умеренно.
Подкожная клетчатка.
1. Развитие подкожно- жировой клетчатки: слабое развитие.
2. Отеки: не наблюдается.
3. Болезненность при пальпации: болезненности нет.
Лимфатические узлы.
1. Пальпация лимфоузлов: подчелюстные- не пальпируется. Шейные- не пальпируются. Подмышечные- не пальпируются. Паховые- не пальпируются.
2. Величина: не пальпируются.
3. Форма: не пальпируются.
4. Консистенция: не пальпируются.
5. Сращение: не срастается с окружающими тканями.
6. При пальпации: без болезненно.
7. Состояние кожи: розовый (обычный).
Мышцы.
1. Развитие мышц: в физиологической норме.
2. Тонус: сохранен.
3. Сила мышц при пальпации. Наличие уплотнений: уплотнений нет.
Кости.
1. Форма костей: Черепа- нормальная форма черепа. Позвоночника- нормальная осанка. Конечностей- нормальная длинна, форма.
2. «Барабанные палочки»: форма пальцев без изменений.
3. Болезненности не наблюдается.
Суставы:
1. Осмотр: припухлости нет, цвет кожи обычный, форма сустава в норме.
2. Пальпация: температура 36.5°С.,безболезненно, костных выступов нет.
3. Движение суставов: Плечевой сустав - активное, свободное. Хруста нет.
Локтевой сустав - активное, свободное. Хруста нет. Коленный сустав - активное, свободное. Хруста нет.
III. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние верхних дыхательных путей.
1. Нос: дыхание свободное, из носа выделений нет.
2. Гортань: голос не изменен.
Осмотр грудной клетки.
1. Форма грудной клетки: нормальная.
2. Ширена межреберных промежутков: в норме.
3. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное.
4. Состояние межреберных промежутков в акте дыхания: в норме.
5. Число дыханий движений в минуту: 26 в мин.
6. Глубина и ритм: глубокое, ритмичное дыхание.
7. Одышка: не выражена.