Форма согласия на обработку персональных данных
я, ________________________________________________________________
(ФИО)
__________________________________________________________________
паспорт (серия, номер) (когда и кем выдан) адрес регистрации:
являясь родителем (законным представителем) ребенка
__________________________________________________________________
ФИО ребенка полностью, дата, место рождения ребенка:
__________________________________________________________________
адрес регистрации ребенка:
__________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)
на основании ______________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия на дачу согласия на обработку персональных данных от имени ребенка (свидетельство о рождении, удостоверение опекуна, доверенность и т.д.)
даю свое согласие ООО «ДОЛ «Зеленый город» им. Т. Трушковской» (далее — ЛАГЕРЬ) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка, как правило, без использования средств автоматизации, а именно фамилии, имени, отчества, реквизитов удостоверяющих личности документов, реквизитов свидетельства о рождении (документа, на основании которого осуществляется опека и попечительство), пола и возраста ребенка, места жительства и (или) пребывания, контактных данных (электронная почта, адрес, телефон), наименования, и номера школы, класса для рассмотрения возможности заключения договора оказании услуг по организации отдыха и оздоровления, оказания дополнительных услуг - путем сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи в Комитет по образованию, обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и продолжает свое действие до дня направления отзыва в письменной форме, на юридический адрес ЛАГЕРЯ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично в офис ЛАГЕРЯ.
_________________ __________________ __________
Подпись расшифровка подписи дата
Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993г № 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998г № ЗО-ФЗ, от 20.12.1999г №214-ФЗ, от 02.12.2000г №139- ФЗ, от 10.01.2003г №15-ФЗ, от 27.02.2003г №29-ФЗ, 01.12.2004г №151-ФЗ, от 07.03.2005г №15-ФЗ, от 21.12.2005г №170-ФЗ, от 31.12.2005 №199-ФЗ) ст.ст.24.30,31,33, 34
Я, ___________________________________________________________________
(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ)
_____________________________________________________________________
(ПАСПОРТ (СЕРИЯ, НОМЕР, ВЫДАН)
с требованиями медицинского отбора и правилами ООО «ДОЛ «Зеленый город» им. Т. Трушковской» ознакомлен(а) и подтверждаю, что мой ребенок не имеет ограничений по состоянию здоровья для пребывания в ООО ДОЛ «Зеленый город» им. Т. Трушковской».
Я 
даю 
не даю
разрешение медицинскому персоналу оказывать первую неотложную медицинскую помощь, в случае необходимости осуществлять консультации узких специалистов ГБУЗ ЛО "Рощинская районная больница": выполнять рентгеновские снимки, необходимые анализы, инъекции и проводить лечение моего ребенка ____________________________________________________________________________
(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, ДАТА РОЖДЕНИЯ)
В случае заболевания моего ребенка и /или необходимости экстренной медицинской помощи прошу связаться со мной по телефону 
Я обязуюсь в случае моего отказа от медицинского обслуживания сотрудниками медицинской части лагеря и (или) ГБУЗ ЛО "Рощинская районная больница") самостоятельно забрать моего ребенка из ООО «ДОЛ «Зеленый город» им. Т. Трушковской»
________________________ _____________________________
ДАТА ПОДПИСЬ
Обращаю Ваше внимание, что моему ребенку необходимо продолжить противорецидивное лечение по назначению лечащего врача (копию листа назначений прилагаю). В связи, с чем у моего ребенка имеются лекарственные препараты (наименование и количество) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Прошу врача лагеря взять на контроль прием моим ребенком лекарственных средств.
Обращаю Ваше внимание, что у моего ребенка имеется аллергия:
на лекарственные препараты_____________________________________________________________
на продукты питания____________________________________________________________________
ДАТА __________________ ПОДПИСЬ_____________________