Ситуационная задача 1.
Пациент Р, 44 лет. Обратился на прием к врачу-эндокринологу, с жалобами: на боли в позвоночнике, слабость и судороги в нижних конечностях при длительной физической нагрузке в вертикальном положении.
An.morbi: Считает себя больным в течение последних 10 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечился у невролога по месту жительства с диагнозом: «Остеохондроз» с временным эффектом. Направлен к эндокринологу в связи с выявлением гипокальциемии 1,6 ммоль/л (общий кальций). Из анамнеза: в 1995 году – оперативное лечение язвенной болезни желудка (резекция желудка - Бильрот 2). Длительно – гипокальциемия, сочетанная анемия (железо, В12, фолиеводефицитная) – получает лечение 10 дней каждого месяца.Перелом локтевой кости в 2001 г, переломы плюсневых костей обеих стоп в 2008-2009 гг. Аллергоанамнез: на витамины группы В, солкосерил, пенициллин. Наследственный анамнез: не отягощен.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Ходит с опорой (трость) в связи с болями в позвоночнике и в стопах. Выраженный грудной кифоз. Вес = 64 кг, Рост = 163 (-1 см за 1,5 года, минус 11 см в течение жизни) см, ИМТ = 23 кг/м2. Телосложение: нормостеник. Подкожножировая клетчатка умеренно развита. Тип распределения подкожножировой клетчатки – равномерно. Кожные покровы чистые, физиологической влажности, нормальной окраски. Пигментаций, стрий нет. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненна, узлов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные в правильном ритме. АД = 120/80 мм.рт.ст. ЧСС = 64 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез – адекватны. Отеков нет.
По результатам обследования:
Кальций общий = 1,6 ммоль/л;
Сахар = 4,07ммоль/л, ХС = 3,07 ммоль/л;
Паратгормон = 127 пг/мл
По Денситометрии позвоночника - Z критерий в L1 = -2.1 L2 = -2.8 L3 = - 2.4 L4 = -3.2
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз
2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза
3. По результатам обследования:
На рентгенографии позвоночника - множественные (старые) компрессионные переломы позвоночника (Th 7- Th12, L1);
Тестостерон = 28 нмоль/л; Кальций ионизированный - 0,7 ммоль/л Креатинин = 79 мкмоль/л; Вит Д (25ОН) = 9 нг/мл
Каков окончательный диагноз?
4. Назначьте лечение пациента? Какова терапия остеопороза?
5. На фоне терапии - через 2 месяца уровень кальция нормализовался: Общий кальций 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный = 1,02 ммоль/л. Какова дальнейшая тактика лечения?
1) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
Учитывая данные анамнеза (оперативное лечение язвенной болезни желудка), длительную гипокальциемию (уровень кальция 1,6 ммоль/л), которая развилась на фоне с-ма мальабсорбции (также у пациента имеется анемия сложного генеза), данные денситометрии (Z критерий снижен до уровня остеопороза) и наличие патологических переломов при минимальной травме (что свидетельствует о тяжелом остеопорозе) выставлен диагноз:
Вторичный остеопороз, тяжелой степени, с переломами. Вторичный гиперпаратиреоз, на фоне хр. гипокальциемии. Дефицит витамина Д?
2) Определите дальнейшую тактику ведения пациента. Назначьте дообследование
Из дополнительных обследований необходимо выполнить рентгенографию позвоночника (для исключения патологических переломов позвонков, так как рост пациента снизился на более чем на 4 см в течение жизни), ионизированный кальций, креатинин (с целью расчета СКФ для определения тактики лечения, учета противопоказаний в терапии остеопороза), витамин Д (25ОН) – для подтверждения дефицита витамина Д, Тестостерон (для исключения гипогонадизма, который также может является причиной остеопороза у мужчин).
Остеокальцин – маркер костной резорбции, его высокие показатели свидетельствуют о высокой скорости костной резорбции и активности остеокластов и выбор терапии в пользу антирезорбтивных препаратов. В последующем контроль остеокальцина будет служить ранним маркером эффективности антирезорбтивной терапии.
3) Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз
Вторичный остеопороз, тяжелой степени, с переломами (компрессионные переломы Th 7- Th12, L1). Вторичный гиперпаратиреоз, на фоне дефицита витамина Д, хр. гипокальциемии.
Данных за гипогонадизм не получено. Функция почек сохранена – СКФ в норме.
4) Назначьте лечение пациента
В первую очередь необходимо нормализовать уровень кальция и витамина Д, поскольку гипокальциемия является противопоказанием для назначения любой антирезорбтивной или анаболической терапии.
Поскольку пациет не принимает никаких препаратов кальция и вит.Д в настоящее время необходимо назначить препараты кальция с витамином Д Кальция карбонат 500 мг + 400 МЕ холекальциферола – по 1 таб х 2 раза в сутки.
Кроме того, необходимо назначить нативный витамин Д в дозе насыщения, учитывая выраженный дефицит витамина Д.
Вигантол (или Аквадетрим) – 100 капель в неделю (или по 50 капель х 2 раза в неделю или 14 капель ежедневно) – 8 недель, затем контроль витамина Д и при его адекватном уровне - переход на поддерживающие дозы - 30 капель 1 раз в неделю – постоянный прием
5) Дальнейшая тактика лечения данного пациента
На фоне нормализации уровня кальция - рекомендована анти резорбтивная терапия инъекционными бисфосфонатами - Акласта 5 мг - 100 мл в/в кап – 1 раз в год.
Инъекционная форма выбрана в связи с противопоказаниями со стороны ЖКТ для таблетированных форм препаратов данной группы.
Продолжить прием препаратов кальция и вит. Д в рекомендованных дозировках.
На фоне терапии - контроль кальция крови через 3 месяца, также рекомендован контроль ПТГ, снижение которого мы ожидаем на фоне нормализации уровня кальция и вит. Д.
Ситуационная задача 2
Пациентка З., 61 год, обратилась к эндокринологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на мышечную слабость, боли в костях и крупных суставах: коленных, тазобедренных в течение года, приступы почечной колики (дважды за последние полгода). Известно, что в течение многих лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт.ст. Адаптирована к 120-130/80-90 мм рт.ст. Принимает гипотензивные препараты: Эналаприл 10 мг, Гидрохлоротиазид 12,5 мг. ОИМ, ОНМК – отрицает. Травмы: около года назад был перелом правой лучевой кости при падении с высоты собственного роста.
Объективный статус: конституция нормостеническая, телосложение правильное. Рост 164 см. Вес 70 кг. ИМТ=25,9 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание, со слов, без особенностей. Щитовидная железа: расположена типично, пальпаторно не увеличена, консистенция эластичная, узлов в ЩЖ при пальпации не выявлено, регионарные лимфатическаие узлы интактны.
По результатам обследования:
ОАК и ОАМ - без патологических особенностей;
В Б/Х анализе крови выявлено: Паратгормон 150 пг/мл. Кальций общий 3,0 ммоль/л. Ca2+ 1,5 ммоль/л. ТТГ 3,8 мМЕ/мл. Креатинин крови 98 мкмоль/л.
(СКФ=53 мл/мин/1,73м2). 25(ОН)D= 15 нг/мл. Остальные биохимические показатели в пределах нормы.
УЗИ щитовидной и околощитовидных желез: Правая доля 17х17х52 мм, левая доля 13х18х40 мм. Структура изоэхогенная, без очаговых изменений, с мелкой диффузной неоднородностью, с коллоидными включениями до 3 мм. Перешеек 4,1 мм толщиной. Региональные лимфатические узлы не увеличены.
По результатам МСКТ исследования области щитовидной железы: Справа, вдоль задней поверхности трахеи и боковой поверхности пищевода, на уровне правой доли щитовидной железы определяется гиподенсивное при нативном исследовании образование размерами до 8х5х13 мм, с четкими, ровными контурами – околощитовидная железа. Структура ее неоднородная за счет наличия гиподенсивной зоны с нечеткими границами, размерами до 3 мм в диаметре. Слева, на уровне нижнего полюса левой доли щитовидной железы, определяется околощитовидная железа, размерами до 6х7х7 мм.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 72 в минуту. Гипертрофия левого желудочка. Умеренные нарушения обменных процессов в миокарде.
Вопросы:
1. Какое дообследование и с какой целью следует провести?
2. Оцените результаты обследования.
На рентгенограммах грудного и поясничного отдела позвоночного столба компрессионных переломов не выявлено.
По данным рентгеновской денситометрии МКТ в поясничном отделе позвоночного столба – 2,6 SD, в левой лучевой кости -2,5 SD.
По данным УЗИ ОБП и почек: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы, МКБ.
3. Сформулируйте окончательный диагноз
4. Какова тактика лечения в данном случае?
5. Если предположить нормальную функцию почек у пациентки и уровень вит Д составлял 12 нг/мл – какую терапию назначить?
1) Назначьте дообследование
- Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночного столба в двух проекциях (для исключения компрессионных переломов) или рентгеновская денситометрия с определением МПК в грудном и поясничного отделах позвоночного столба, шейке бедренной кости, лучевой кости (для исключения/подтверждения остеопении /остеопороза).
- УЗИ ОБП и почек - для исключения/подтверждения ЖКБ, МКБ.
2) Дайте оценку результатам обследования
Результаты денситометрии подтверждают наличие остеопороза. Пациентка имеет высокий риск повторных низкотравматичных переломов.
По УЗИ ОБП и почек: Нефролитиаз.
3) Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз
Первичный гиперпаратиреоз. Аденома правой околощитовидной железы. Смешанная форма. Остеопороз, тяжелой степени, осложненный переломом правой лучевой кости. МКБ. ХБП С3а. Дефицит витамина Д. Артериальная гипертензия 2ст, 2 ст, риск 2-3. ХСН 0. Избыточная масса тела (ИМТ=25,9кг/м2 ВОЗ 1997).
4) Назначьте лечение пациента
Учитывая жалобы, данные анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных исследований, необходимо направить пациентку на консультацию к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении ПГПТ.
При оперативном лечении ПГПТ до операции и через 10-15 минут после удаления аденомы околощитовидной железы необходимо определить уровень ПТГ для оценки радикальности хирургического лечения. На 2-4 сутки после паратиреоидэктомии показано исследование уровня кальция общего и ионизированного; определение дальнейшей тактики ведения пациентки.
Лечение остеопороза: диета - продукты богатые кальцием и вит Д, ЛФК. Медикаментозная терапия остеопороза: например, Деносумаб 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев. Длительность антирезорбтивной терапии Деносумабом до 3 лет. В последующем при необходимости могут быть назначены бисфосфонаты. Кроме того, нужно назначить препараты кальция и витамина Д. Учитывая, что у пациентки ХБП С3а (СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2) следует назначить активные формы витамина Д, например, капсулы Альфакальцидол 0,25 мкг /сут с последующей титрацией дозы (под контролем уровня кальция общего и ионизированного). Препараты кальция, например, Кальция карбонат 500 мг по 1 таб 2 раза в день во время или после приема пищи.
Консультация уролога для решения вопроса о тактике лечения МКБ.
5) Дальнейшая тактика ведения данного пациента
В случае нормальной скорости клубочковой фильтрации для лечения дефицита витамина Д (а в данном случае имеет место быть именно дефицит, поскольку уровень менее 20 нг/мл) – возможно назначение препаратов нативного витамина Д – «Вигантол» или «Аквадетрим»
Доза насыщения должна соствить 400 000 ЕД за 8 недель. Существуют разные схемы назначения на выбор:
1 флакон препарата (10 мл) – 1 раз в месяц - 2 месяца или 100 капель 1 раз в неделю - 8 недель или
50 капель х 2 раза в неделю - 8 недель или 14 капель - ежедневно - 8 недель
Затем контроль вит Д, и при адекватном уровне - переход на поддерживающую дозу - 2-4 капли в день (или 15 – 30 капель 1 раз в неделю).