АКТ
(одиноко проживающего гражданина) в целях выявления основных факторов и причин, в связи с которыми семья (гражданин) имеет доходы ниже величины прожиточного минимума)
от «____» ________ 20____ года
______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения обследуемого)
Адрес проживания: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
и установила следующее:
1. Члены семьи _______________, в том числе _____ дети до 18 лет:
(количество человек в семье)
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (в том числе заявитель) | Степень родства | Место жительства (по прописке, фактически, другие варианты регистрацион-ного учета, не состоит на регистрационном учете) | Образование | Трудовая деятельность (работает/не работает с указанием состоит ли на учете в службе занятости | Доходы (в рублях, за месяц) |
| ИТОГО: |
Доля (%) расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на питание ________, на оплату коммунальных и других платежей ________, на медицинское обслуживание _________, другие покупки _________(%).
2. Доходы семьи за три календарных месяца до назначения пособия на ребенка:
| № п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода |
| Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей | |||
| Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты) | |||
| Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |||
| Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | |||
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
| Полученные алименты | |||
| Другие доходы | |||
| Итого |
3. Среднедушевой доход семьи:_________________________________________________;
4. Категория, к которой относится семья (отметьте галочкой):
| Полная семья (оба родителя), воспитывающая 1 ребенка до 18 лет | ||
| Полная семья (оба родителя), воспитывающая 2 детей до 18 лет | ||
| Полная семья (оба родителя), воспитывающая 3 детей и более до 18 лет | ||
| Одинокий родитель, воспитывающий 1 ребенка до 18 лет (т.е. второй родитель не вписан в свидетельство о рождении, или умер, или лишен родительских прав, или находится в местах лишения свободы) | ||
| Одинокий родитель, воспитывающий 2 детей до 18 лет (т.е. второй родитель не вписан в свидетельство о рождении, или умер, или лишен родительских прав, или находится в местах лишения свободы) | ||
| Одинокий родитель, воспитывающий 3 детей и более до 18 лет (т.е. второй родитель не вписан в свидетельство о рождении, или умер, или лишен родительских прав, или находится в местах лишения свободы) | ||
| Неполная семья, воспитывающая 1 ребенка до 18 лет (в свидетельстве о рождении определены оба родителя, но ребенок проживает только с одним родителей, по причине развода родителей, рождения вне брака, раздельного проживания родителей) | ||
| Неполная семья, воспитывающая 2 детей до 18 лет (в свидетельстве о рождении определены оба родителя, но дети проживают только с одним родителей, по причине развода родителей, рождения вне брака, раздельного проживания родителей) | ||
| Неполная семья, воспитывающая 3 детей и более до 18 лет (в свидетельстве о рождении определены оба родителя, но дети проживают только с одним родителей, по причине развода родителей, рождения вне брака, раздельного проживания родителей) |
5. Дополнительная информация для безработных (неработающих) членов семьи:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Профессия по образованию | Три последних места работы, с указанием причин увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Занимаемая должность | Длительность периода без работы (на дату составления акта) |
6. Жилищно-бытовые и имущественные условия семьи:
6.1. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи (квартира улучшенной планировки, «хрущевка», квартира малосемейного типа со всеми удобствами, квартира малосемейного типа с частичными удобствами, комната в коммунальной квартире, частный дом со всеми удобствами, частичными или без удобств, ветхое жилье): ____________________________
____________________________________________, жилая площадь ____________ кв. м; число комнат ____.
Статус жилья (принадлежит семье на правах собственности (приватизировано или приобретено), собственность родственников, находится в муниципальной собственности, принадлежит ведомству, предприятию, снимается жилье): ____________________________
______________________________________________________________________________.
6.2. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Наличие приусадебного участка (крестьянское подворье - земля, скот):____________
______________________________________________________________________________.
7. Состояние здоровья членов семьи:
Заявитель: _____________________________________________________________________________;
Супруг (супруга): _____________________________________________________________;
Дети: ________________________________________________________________________;
Другие родственники: __________________________________________________________.
8. В течение какого периода времени семья живет в стесненных материальных условиях (отметьте галочкой):
| менее полугода | ||
| от полугода до года | ||
| от года до 2 лет | ||
| от 2 до 3 лет | ||
| от 3 до 5 лет | ||
| от 5 до 10 лет | ||
| более 10 лет |
9. Какова причина того, что семья имеет доходы ниже величины прожиточного минимума (возможно несколько вариантов, отметьте галочками):
| Низкий уровень оплаты труда у работающих членов семьи | ||
| Отсутствие работы у одного или нескольких членов семьи | ||
| Необходимость ухаживать за больным членом семьи, и как следствие, невозможность постоянного трудоутсройства | ||
| Отсутствие подходящих мест для трудоустройства по уровню заработной платы и уровню квалификации в месте проживания семьи | ||
| Отсутствие среднего специального или высшего образования, позволяющего получить более выгодное место работы | ||
| Не позволяет работать состояние здоровья | ||
| Невысокий размер социальных выплат и пособий | ||
| Иное (укажите, что) |
10. Какие меры семья готова предпринять чтобы повысить доходы:
| № | Мероприятие | Член семьи (указать фамилию, имя, отчество) | Примечания |
| Поменять место работы | |||
| Поменять профессию | |||
| Повысить свой образовательный уровень | |||
| Найти нерегулярные приработки, найти дополнительную подработку | |||
| Открыть собственное дело | |||
| Окончить курсы переобучения по рабочей профессии | |||
| Сдавать в аренду имущество | |||
| Обратиться за материальной помощью к государству | |||
| Обратиться к родственникам за помощью | |||
| Выращивать скотину или птицу для семьи и на продажу | |||
| Продать неиспользуемое имущество | |||
| Больше выращивать на приусадебном хозяйстве | |||
| Найти работу в другой области, переехать в другой регион |
В обследовании и собеседовании приняли участие представители
МО _______________ _______________________________________;
(подпись) (расшифровка подписи)
ТО _______________ _______________________________________;
(подпись) (расшифровка подписи)
ЦЗН _______________ _______________________________________;
(подпись) (расшифровка подписи)
КЦСОН _____________ _______________________________________.
(СРЦдН) (подпись) (расшифровка подписи)