для индивидуального изучения

Рис. 1. Влияние внутрибрюшной гипертензии на органные функции (по данным Инглиш У.)

Для предупреждения почечной дисфункции у больных с АКС наряду с контролем уровня ВБД является необходимым поддерживать уровень перфузионного давления в норме.

Роль АКС в нарушении функции сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня внутрибрюшного давления неизбежно сопровождается снижением сердечного выброса вследствие уменьшения преднагрузки (сдавление почечных вен и нижней полой вены), а также за счет уменьшения комплайнса левого желудочка в ответ на увеличение внутригрудного давления. Кроме того, увеличение внутригрудного давления приводит к повышению центрального венозного давления, давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров.

Роль АКС в нарушении дыхательной функции. Влияние высокого уровня ВБД на дыхание в основном связано с механическим фактором, обусловленным высоким стоянием диафрагмы, что приводит к нарушению вентиляции из-за снижения дыхательного объема и комплайнса легких. Вследствие развития отелектазирования легочной ткани прогрессируют вентиляционно-перфузионное соответствие и гипоксемия. Если пациент дышит самостоятельно, дыхание быстро становится поверхностным. У пациентов, у которых проводится ИВЛ, возникают трудности с выбором ее параметров, что приводит в ряде случаев к усугублению тяжести гипоксии с гиперкапнией.

Роль АКС в нарушении функции кишечника и других органов. Высокий уровень внутрибрюшного давления приводит к нарастанию пареза и паралича кишечника из-за нарастания отека и ишемии, значительному ухудшению висцеральной перфузии с вторичной транслокацией бактериальной микрофлоры, замедлению заживления лапаротомной раны, усугублению тяжести внутричерепной гипертензии у больных с травмой и усилению выброса цитокинов.

Клиника и диагностика абдоминального компартмент-синдрома. Для своевременного выявления АКС недостаточно стандартного клинического исследования. Ранняя диагностика у пациентов с имеющимся риском требует измерения уровня внутрибрюшного давления. Показаниями к проведению мониторинга ВБД следующие:

1. Парез и паралич желудочно-кишечного тракта с уменьшением показателей диуреза (в норме 0,5 мл/кг/ч), снижением уровня АД и нарушениями вентиляции.

2. Открытая или закрытая травма живота.

3. Тяжелая степень ожога.

4. Массивная инфузионная терапия.

Для измерения показателей внутрибрюшного давления используется мочевой катетер Фолея. В мочевой пузырь вводят 25-50 мл изотонического раствора поваренной соли, после чего в положении пациента на спине оценивают внутрипузырное давление путем измерения высоты столба жидкости в вертикально поднятой стеклянной трубке (например, стеклянная трубка аппарата Вальдмана для измерения венозного давления), соединенной с катетером Фолея. Также после введения раствора в мочевой пузырь можно зажать соединительную часть под стеклянной трубкой, а внутрипузырное давление измерить с помощью иглы проксимальнее зажима и соединенной с манометром или трансдъюсером давления. В случае с обоими методами равным нулю принимается уровень лобкового симфиза (или уровень средней подмышечной линии).

Терапия абдоминального компартмент-синдрома. Терапия АКС заключается в проведении комплекса лечебных мероприятий, направленных прежде всего на снижение уровня ВБД. При этом консервативная интенсивная терапия имеет решающее положительное значение для профилактики осложнений АКС. Интенсивная терапия включает в себя своевременную коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поддержание внутрисосудистого объема, отказ от агрессивной инфузионной терапии и, при возможности, использование заместительной почечной терапии.

Следует учитывать, что вторичный АКС нередко возникает на фоне гипергидратации и является ведущим фактором в развитии так называемого синдрома поликомпартмента, когда наблюдается одновременный рост внутриполостных давлений в различных участках тела пациента.

Если хирургическая декомпрессия брюшной стенки не может быть выполнена, требуется проведение ИВЛ с глубокой седацией и миорелаксацией. Не следует забывать и о таких простых способах снижения ВБД, как назогастральное зондирование и ретроградная санация кишечника. В ряде случаев возможно применение чрескожных методов дренирования.

До настоящего времени отсутствует единое мнение относительно точных показаний и сроков хирургической декомпрессии у больных с АКС. Более важной является коррекция патофизиологических нарушений, чем ожидание, когда уровень ВБД достигает предельных значений. Поскольку до сих пор не существует четких показаний к выполнению хирургической декомпрессии, то у всех пациентов с повышенным ВБД и ухудшением функциональных показателей органов необходимо прибегнуть к выполнению неотложной декомпрессивной лапаростомии. В настоящее время для этой цели все шире используется методика лапароскопической фасциотомии по белой линии. Своевременно выполненная операция восстанавливает функцию органов в среднем у 80% больных, но, несмотря на это, выживаемость не превышает 53%.

Считается, что хирургическая декомпрессия оказывает положительный результат, выражающийся в восстановлении функции поврежденных органов. Вместе с тем, рандомизированных исследований, подтверждающих значимость данной лечебной тактики, до сих пор нет.

В комплексной терапии АКС наряду с декомпрессивной лапаростомией является целесообразным, по нашему мнению, использовать во время лапаротомии в показанных случаях метод тотальной интубации тонкой кишки с помощью специального многодырчатого зонда, позволяющего предельно уменьшить внутрикишечное давление за счет разгрузки тонкой кишки от кишечного содержимого и газов, что способствует восстановлению кровотока в кишке, устранению отека стенки кишки и восстановлению ее перистальтики. При наличии резко раздутого газами толстого кишечника во время лапаротомии возможна также декомпрессия этой кишки с помощью введения многодырчатого зонда через прямую кишку. Указанные дополнения к хирургической декомпрессивной лапаростомии создают необходимые условия для ушивания раны брюшной стенки.

Проведение анастезии у пациентов с АКС всегда связано с высоким риском. При транспортировке больного в операционную нередко сложно обеспечить адекватную вентиляцию. При выполнении декомпрессии брюшной полости часто отмечается внезапное снижение АД, вплоть до развития коллапса. При этом требуется быстрое внутривенное введение жидкости и вазопрессоров. Быстрый рост комплайнса легких может привести к гипервентиляции, в связи с чем крайне желательно обеспечить мониторинг газового состава крови.

В заключение следует указать, что абдоминальный компартмент-синдром является тяжелой патологией с высокой частотой осложнений и летальностью. Мониторинг показателей внутрибрюшного давления должен осуществляться у всех пациентов с риском его повышения, используя для этой цели метод катетеризации мочевого пузыря. Абдоминальный компартмент-синдром требует проведения комплекса лечебных мероприятий, включая декомпрессивную лапаростомию, введение жидкостей, вазопрессоров, сердечных средств и других лечебных препаратов. Приведенные выше данные убеждают в необходимости дальнейших исследований в изучении проблемы АКС-синдрома.