При атонической астме целесообразно (если позволяют обстоятельства) провести предварительную проверку на чувствительность больного ко всем препаратам, которые предполагается использовать в ходе анестезиологического пособия и число которых необходимо сократить до разумного предела. Желательно также с помощью объективных методов (тест поток – объем максимального выдоха и др.) выявить реакцию больного на бронходилататоры (антигистаминные, бета-адреномиметические, м-холинолитические и др.), чтобы в нужный момент воспользоваться лучшим средством.
В премедикации следует использовать бронхолитики, которые больные обычно принимают в межприступном периоде. У глкжокортикоидозависимых больных в премедикацию включают двойную дозу преднизолона.
Операционный период
В ходе операции и анестезии следует избегать медикаментов и методов, способных спровоцировать бронхиолоспазм. Полагают, что тиопентал-натрий, содержащий серу, и тубокурарин, освобождающий гистамин, при бронхиальной астме применять не следует, так как они могут стимулировать гиперреактивность бронхов. Имеется мнение о преувеличении этой опасности, но, учитывая возможность многообразной замены (гексенал, кетамин, диазепам, дитилин, пипекуроний и др.), лучше отказаться от тиопен-тал-натрия и тубокурарина при анестезии у больных бронхиальной астмой.
Интубация трахеи должна выполняться при достаточно глубокой анестезии. Желательно предварительное аэрозольное или внутривенное введение лидокаина. Внутривенная инфузия эуфиллина со скоростью до 1 мг/(кг-ч) может оказаться полезной у этих больных.
Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее применять фторотан, в остальном анестезия без особенностей.
Возникновение бронхиолоспазма по ходу операции и анестезии следует сразу же дифференцировать от механического препятствия в трубке и дыхательных путях. При бронхиолоспазме следует вводить препарат, к которому больной наиболее чувствителен. Если чувствительность неизвестна, то внутривенно медленно вводят до 0,5 мг орципреналина сульфата, до 5 мг/кг эуфиллина, до 0,5 мг атропина и 60–90 мг преднизолона. Препараты вводят последовательно, каждый последующий при неэффективности предыдущего.
Послеоперационный период
Сохраняется тенденция к предупреждению развития бронхиолоспазма. Большое внимание должно быть уделено дренированию мокроты. Глюкокортикоидозависимые больные должны получать обычные для них дозы гормонов.
У многих больных бронхиальной астмой имеется обструктивная эмфизема легких, и к ним полностью относится специфика анестезиологического пособия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, рассмотренными выше.
Развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у больных хроническими заболеваниями легких требует срочных мер респираторной и нереспираторной терапии вплоть до гемосорбции [Остапенко В.А., 1989], поскольку дыхательные резервы у таких больных ограничены.
Синдромы апноэ во сне
Эта все более учащающаяся патология заключается в возникновении во время сна эпизодов апноэ продолжительностью более 15 с с частотой свыше 5 в час. Различают центральное, обструктивное и смешанное апноэ во сне, когда преобладают механизмы нарушения центральной регуляции дыхания или обструкции. По современным представлениям, эти механизмы четко взаимосвязаны, и их возникновение усугубляется ожирением, наличием хронических обструктивных заболеваний легких, острым или хроническим поражением нервной и мышечной систем [Зильбер А.П., 1989].
Для анестезиологов интерес должен представлять факт, что у больных с наклонностью к синдрому «сонного» апноэ могут быть эпизоды апноэ уже после премедикации, во время анестезии и в послеоперационном периоде.
Эпизоды «сонного» апноэ чреваты возникновением гахиаритмии, гипертензион-ного криза и даже внезапной кардиальной смерти, легочной артериальной гипертензии, почечной недостаточности [Kneger J. et al., 1988]. Таким больным необходим мониторинг дыхания на всех этапах анестезии. Возникновение апноэ во сне надежно устраняется применением режима непрерывного положительного давления при спонтанной вентиляции легких [Зильбер А.П., 1989] Частота и выраженность опасных последствий синдрома уменьшаются при непрерывной ингаляции кислородных смесей во время сна [McKesson J. С. et al 1989].