Обратный талон
Санаторно-курортная организация
| 2. ОГРН СКО |
Фамилия, имя, отчество пациента(ки)
| 4. Период санаторно-курортного лечения: с | . | по | . |
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
| 5.1. Основное заболевание | код по МКБ-10 | |||
| 5.2. Сопутствующие заболевания: | код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 | ||||
| код по МКБ-10 | ||||
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
| код по МКБ-10 |
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
| 6.1. Основного заболевания | код по МКБ-10 | |||
| 6.2. Сопутствующие заболевания: | код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 | ||||
| код по МКБ-10 | ||||
оборотная сторона ф. № 072/у
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное на момент осмотра жалоб не предьявляет. An.morbi: больной себя считает с 2009 г, когда впервые стали
Появляться головные боли, сопровождающиеся подъемом АД до 170/90,связанные с эмоциональной нагрузкой. В 2011г обращалась в поликлинику по м/ж с жалобами на давящие боли за грудиной, одышку при физической нагрузке,головокружение,слабость,периодические головные боли. Лечилась амбулаторно в поликлинике, препараты не помнит
До дл
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
ОАК от 26.03.2020 г: Hb 145 г/л, СОЭ 4 мм/ч, лейкоциты 5,5 × 10×9 /Л. ОАМ от 26.03.2020 г: уд.вес 1020 г/л,глюкоза _- отр., белок – отр., лейкоциты 0-1в п/ зр
Биохимический анализ крови от 27.03.2020,Общий белок 7,1 г/дл 6,7-8,7;Мочевина 5,4 ммоль/л 2,9-7,2; Триглицериды 1,0 ммоль/л 0,4-2,3; Холестерин 7,3 ммоль/л 3,6-6,2;Общий билирубин 15,7 мкмоль/л 1,7-21;Прямой билирубин 1,5 мкмоль/л 0-3;Креатинин 83 мкмоль/л 53-115;АЛТ 23 Ед/л 0-41; АСТ 24 Ед/л 0-37
ЛДГ 367,5 Ед/л;Калий 4,8; Натрий 142. Заключение: Повышение уровня холестерина.
Экг от 27.03.2020 Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1Sv5-6
Заключение: Гипертрофия ЛЖ.
Флюорография от 27.03.2020. патологии не выявлено
Гинеколог от26.03.2020: патологии не выяылено, противопоказаний к сан.кур нет
Дерматовенеролог от 26.03.2020: здорова
Окулист от 27.03.2020: начальная катаракта. Миопия средней степени
17. Диагноз:
| 17.1. Основного заболевания | код по МКБ-10 | I 11.0 | ||
| 17.2. Сопутствующие заболевания: | код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 | ||||
| код по МКБ-10 | ||||
Заболевание, явившееся причиной инвалидности
| код по МКБ-10 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации Санаторий «Тинаки» г.Астрахань
19. Лечение:
| 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | Х | 2. Амбулаторно |
| 20. Продолжительность курса лечения | дней. |
| 21. Путевка № |
Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
Джамалидинова Жания Робертовна
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* Герасимова А.Г
М.П.
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
линия отреза
Проведено лечение
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования)
| 9. Результаты лечения: значительное улучшение | улучшение | без перемен | ухудшение |
| 10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да | 2. Нет |
11. Рекомендации по дальнейшему лечению:
Лечащий врач
Главный врач санаторно-курортной организации
М.П.
Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫN 072/У
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).
4.3. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.4. Карта заверяется подписью медицинского работника со средним медицинским образованием, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
4.5. Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.