АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА
Протокол
Дата обследования _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка____________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения__________________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в
семье)____________________________________________________ ___________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей)___________________________________________________
_________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам.
Наличие вредных привычек Состав семьи:
Место работы родителей, образование, профстатус:
Мать ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Отец____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой; посещает ясли, детский сад, школу,
находится в детском доме и т. п.)___________________________________________________________________
Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и пр. заболевания), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать (материнская линия)_____________________________________________________________________
Отец (отцовская линия)____________________________________________________________________ ________
Течение беременности: какая по счету_______________, возраст матери______________, отца_____________
(в начале данной беременности).
Предыдущие беременности закончились (медицинский аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребен-
ка, роды (лет назад)_______________________________________________________________________________
Течение беременности — токсикоз {слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечение, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп,
медицинское лечение (амбулаторное, стационар):
1-я половина беременности________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2-я половина беременности
Роды: какие по счету______________________, на каком сроке (а срок, преждевременные, запозда-
лые)____________. _______________________________________________________ _
Самостоятельные, вызванные, оперативные (плановые, вынужденные)___________ (________________________________________
Родовая деятельность началась: с отхождения вод, со схваток
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кеса-
,-л-
рево сечение, наркоз______________________________________________________________________________
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, стимуляция)_____________________
Длительность безводного периода.
Шкала Апгар____________________
Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании_
Вес_________________, рост ребенка,_______________, ребенок закричал (сразу, после отсасывания
слизи, после похлопывания, проводилась реанимация) ___________
Характер крика (громкий, слабый, запищал)________ _______________
Цвет кожи (розовый, цианотический, синюшный, белый)_______________________________________________
Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома,
перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т. п,)___________________________________________ ..
Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия,
гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.)_________________________________
1-е кормление: на________________ сутки, грудь взял активно (вяло)_
Выписаны из роддома на____________________ сутки, позже (из-за матери, ребенка, переведен в отделе-
ние недоношенных, больницу_________________
Стационарное лечение, заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)_______________
Кормление до года: грудное до________________________ мес., искусственное с___________________ мес.,
Развитие ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивание (частое, редко), нарушение сна,
бодрствования, аппетита, нарушение стула, повышенная потливость, вялость_____________________
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивание, тремор ручек, подбородка, запрокидывание головы
назад и др._____________________________________ _________________________________________________
Моторные функции: голову держит с_______________ мес., сидит с________________ мес., ползает
с_______________ мес., ходит с__________________ мес., ходит самостоятельно с________________ мес.
Речевое развитие: гуление с_____________________ мес., лепет с__________________ __мес., слова
с мес.
До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические заболевания и др.)
Лечение (амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно).
Получал лечение (массаж, седативное, микстура, др.)_
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание,
др.____________________________________________________________________________________
Нервно-психическое развитие на 2 году жизни:
Сенсорное развитие_______________________________________________________________________________
Общие движения_________________________________________________________________________________
Игра______________________.______________________________________________________________________
Речь активная
Навыки
Нервно-психическое развитие на 3 году жизни:
Сенсорное развитие (форма, цвет)______________
Общие движения_____________________________
Игра (ролевая, сюжетная).
Изображения (карандашом, красками)_ Речь активная
Речепонимание
Навыки (одевание, питание)____________________
Нервно-психическое развитие на 4 году жизни:
Группирование предметов_____________________
Классификация предметов_____________________
Рассказ по сюжетной картинке_________________
Моторика общая_____________________________
Мелкая моторика.
Внимание (внимателен, собран),
Память
Социализация (соблюдает правила игры, играет один, в группе). Нервно-психическое развитие на 5 году жизни:
Умение составлять последовательный рассказ по картинке________
Умение строить по образцу узоры (лего, мозаика)________________
Моторика общая_____________________________________________
Мелкая моторика.
Внимание, память
Социализация (играет в группе, один)_
Нервно-психическое развитие на 6 году жизни:
Составляет рассказ о картинке сопоставляя события прошлого, настоящего, будущего.
Решает логические задачи.
Общая моторика___________
Ручная моторика___________
Внимание, память
Социализация (играет в группе, один, дает самооценку, знает имя, отчество родителей)_
Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких,
др.___________________________________________________________
в возрасте___________.____________________________________________________________________________
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной
сфере, расстройства сна, др.__________________________ ._____________________ ________________________
Перенесенные заболевания в течение жизни__________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение стационарное,
амбулаторное___________________________________________
в возрасте______ ________________________________________________
Операции________________ :______________________________________________________ в возрасте.
Наблюдался у___________________________ с диагнозом___________________
Снят с учета в__________________ состоит до настоящего времени.
Учреждения посещает с______________________ лет. В настоящее время посещает
Посещение спец. детского сада, другого учреждения_______________________________
В период адаптации имели место: повышенная возбудимость, (протестные реакции, пассивные), стал
часто болеть, др.___________________________________________________________________________________
Игровая деятельность: любил (не любил) играть с игрушками. Любимые игры:_______________ ' ___________________
Готовность к школе: не знал букв, читал по слогам, хорошо читал, считал до 10, больше, выполнял (не
выполнял) арифметические действия; рисовал (не умел), (плохо, хорошо), любил (не любил); хотел (не
хотел) идти в школу______________________________________________________________________________
Программа обучения: 1—4, 1—3, КРО, вспомогательная школа, речевая группа и др.
Адаптация к детскому саду, к школе_______._________________________________________
Интерес к учебе: имеется (не имеется), безразличное
Примечание,
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Общий облик ребенка______________.___________________________________________________
Мимика, жестикуляция___________________________________________________
Звуковые, слуховые реакции____________________________________________________________
Предметная деятельность (как исследует предметы, различает по форме, величине, цвету).
Общение с близкими и посторонними (различает интонации голоса, понимает обращенную речь, жесты, формы контакта со взрослыми и детьми, умеет играть, употребляет игрушки по назначению, выполняет
поручения и т. д.)______
Состояние речи (отсутствие речи, отдельные слоги и слова, видоизмененная детская речь, фразовая
речь, речь чистая, косноязычная, внятная, заикающаяся, скандированная, носовой оттенок речи, дизар-
трия и т. д.)______________________________________________________________________________________
Запас слов, понимание сказанного, умение пересказать, фантазирование_______________ _____________
Преобладающее настроение ребенка {весел, оживлен, вял, подавлен, обидчив, раздражителен, взрыв-
чат, жаден, жесток, злобен, колебания настроения, состояния возбуждения)____________________________
Активность ребенка (проявление его интересов, целеустремленность в играх, желаниях, умение сосре-
доточиться, истощаемость, отвлекаемость, суетливость, моторное беспокойство)______________________
Особенности защитно-оборонительных реакций (стеснительность, боязливость, замкнутость, стенич-
ность, упорство в достижении цели, склонность к агрессивным реакциям, упрямство, негативизм)________
Реакция ребенка на слабые и сильные раздражители, на привычные раздражители, новые лица, обста-
новку, события____________________________________________________
Способность к выработке элементарных навыков к еде, умыванию, опрятности (прочность навыков,
особенности приспособления к окружающей среде)_________________________________________________
Сон ребенка (особенности засыпания и пробуждения, глубина сна, прерывистый сон, беспокойный сон,
ночные страхи, снохождения, энурез, онанизм и др.)_________________________________________________
Общая оценка психического состояния (эмоционален, ласков, мягок, приветлив, привязан к родным,
отзывчив и т. д.)_____
Чувствительность {различные виды, поверхностная, глубокая, расстройства ее, анестезия, гипересте-
зия)________ _____________________________________________________________
Боли, парестезии (локализация, характер, степень выраженности, болезненность периферических не
рвов, болевые точки, менингеальные симптомы)_____________________________________________________
Тазовые органы (задержка, недержание мочи, кала, учащенные позывы)________________________________
Вазомоторные, секреторные, трофические, эритема, крапивница, акроцианоз, дермографизм, слюноот-
деление, потоотделение_________________________________________________________________________ _
Судорожные состояния_____ \____________________________________________________________________
Физическое развитие____________________________________________________________________________
Общее состояние ребенка______________________________________________________________ _____
Кожные покровы (чистые, сухие, влажные, розовые, цианотичные, характер и локализация сыпи, веноз-
ная сеть)________________________________________________________________________,_______________
Слизистые оболочки (сухие, влажные, розовые, цианотичные, бледные) ___________________________
Состояние мышечной системы (атрофия, гипертрофия, гипотонус, гипертонус, дистония, спастические
явления, парезы, параличи, синкинезии, гиперкинезы, дрожание хореиформное, миоклоническое, ате-
тоз, тики, торзионный спазм)_______________________________________________________________________
Активные движения (объем, контроль за движениями, скорость движения, сила мышц)
пассивные движения (объем, состояние тонуса мышц во время движений).
Координация движений (пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба, симптом Ромберга, диадохоки-
нез)__________________________________________________________ '___________________________________
Походка (паретическая, спастическая, атактическая, общая моторика, мимика)___________________________
Скелет (проявления рахита, костные деформации, нарушение осанки и др.;
Стигмы дизэмбриогенеза
Лимфатические железы___________________________________________________________________________._
Дыхательные органы: нос — свободен, заложен, аденоиды; одышка — есть, нет, число дыханий в
минуту; голос — чистый, сиплый, кашель; легкие — дыхание везикулярное, хрипы________________________
Органы кровообращения: тоны сердца_____________________________, шум___________________________,
пульс_____________________________ :___________ , границы сердца________________________________________
Органы пищеварения: аппетит — хороший, избирательный, плохой; язык — влажный, сухой, обложен;
зубы — кариес, здоровы, неправильный рост зубов; миндалины — норма, гипертрофированы, отсут-
ствуют; слизистая рта — норма, изменена____________________________, живот_ _____________________,
печень____________________._____________________, стул____________________________________________
Мочеполовая система: почки__________________________, симптом Пастернацкого______________________,
мочеиспускание (болезненность, частота)____________________________________________________________
Нервная система:
функция черепно-мозговых нервов — глазодвигательная функция, реакция зрачков на свет, аккомо-
дация (3, 4, 6 пара нервов)______________________________________________________________________
чувствительность кожи лица, проверка движений нижней челюсти, жевательных мышц (5 пара нервов)
оценка функций мимических мышц (7 пара нервов)_
проверка остроты слуха посредством шепотной, разговорной речи, выявление вестибулярных наруше-
ний — головокружение, шум в ушах, тошнота, нистагм, атаксия (8 пара нервов)__________________________
проверка вкуса и чувствительности на задней трети языка, оценка подвижности мягкого неба (9 пара
нервов)__ _______________________________ _______________________
выявление бульварных симптомов — дисфония, дисфагия, дизартрия (9, 10, 12 пара нервов)______________
оценка функций грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц — повороты головы, наклоны
головы, поднимание плеч (11 нерв)__________________________________________________________________
оценка объема движения языка, наличие атрофии языка, фибриллярных подергиваний (12 пара нервов)
Пирамидная система — объем движений в верхних и нижних конечностях______________________________
оценка силы мышц_____________________________________________________________, оценка тонуса мышц
(спастика, атония, атрофия), характеристика рефлексов_______________________________
Экстрапирамидная система — акинезии_____________________________________________________________
ригидность_ __________________________________, гиперкинезы_______________________________
атаксия
координация движений конечностей и туловища (атаксия с мышечной гипотонией, гипорефлексия глу
боких рефлексов, дизартрия, нистагм, нарушения почерка)____________________________________________
чувствительность — поверхностная — болевая, температурная, тактильная, глубокая — суставно-мы-
шечная, стереогноз___________________________________________________
Вегетативные функции — нарушения терморегуляции, ощущение чувства сердцебиения, дермографизм, цвет, влажность кожных покровов, запоры, жидкий стул, недержание мочи, слезотечение, слюно-
течение, нарушение сна, бодрствования, ожирение, замедление психофизического развития, наруше-
ния поведения, расстройства эмоционально-личностной сферы_______________________________________