Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем при перемене положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 65, а). В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, таки левом боку (рис. 65, б) граница притуплённого звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем
Рис 65 Выявление асцита перкуторным методом в положении больного лежа на спине (а) и на боку (б)
фланке будет соответствовать ее нормальному положению При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис 66, а) При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться
тимпанит Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис 66, б) Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают данные осмотра; размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 174). При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонич) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость и брюшной полости перемещается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живого, где и определяется участок притупления независимо от положении тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаще всего исходят из поджелудочной железы или яичников.
Рис 66 Выявление асцита перкуторным методом при вертикальном (а) и коленно-локтевом (б) положениях больного
Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, но зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с анало-* гичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячиваний пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общий признаки ожирения.
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявлении асцита необходимо дополнительно использовать метод зыблен ml (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа i in спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, и сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкооб» разные движения по симметричному участку левого фланка живота» При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая руки
ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 67). Если зыбление сохранилось, значит, в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, то они были передаточного характера.
Рис. 67. Выявление асцита методом зыбления (флюктуации) с помощью ассистента
Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае развития механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например у больных с разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают. У больных перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над соответствующими отделами живота может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентериальных артерий аускультация живота иногда позволяет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной областях.