История развития беременности
Студент 66 группы 4 курса
Лечебного факультета
Крайнов Р. М.
Преподаватель: ассистент кафедры Карданова М. А.
Москва, 2017 г
I. Паспортная часть
ФИО: Э. Т. С.
Возраст: 29 лет
Семейное положение: не замужем
Профессия: Инженер
Место работы: РЖД г. Москва
Социально-бытовые условия: живет в г. Москва в квартире со всеми удобствами, одна
Канал госпитализации: поступила самотеком
Дата поступления в стационар: 22.03.2017
II. Жалобы при поступлении: на выраженные отеки лица, рук и ног.
III. Общие анамнестические данные:
1. Особенности течения беременности и родов у матери пациентки:
первый ребенок в семье, возраст матери - 21 год, отца - 30 лет. Роды на 40 недели беременности, естественным путем. Беременность и роды проходили без осложнений. Вес - 2800 г, рост - 51 см. Послеродовой период без особенностей.
Ранее у матери было произведено прерывание беременности в связи с аппендицитом и развившимся перитонитом.
2. Особенности развития в детстве и периоде полового созревания:
ветряная оспа, корь. Хронический пиелонефрит с 7 лет, хронический гастродуоденит с 10 лет. Киста правой почки. Миопия. Оперативные вмешательства – операции на аденоидах, в том числе аденоидэктомия (в 4 года и 15 лет). Травмы и переломы костей и сотрясения мозга отрицает.
Рахит, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, гемотрансфузии отрицает.
3. Наследственность: Отец умер в возрасте 33 лет, страдал алкоголизмом. Мать страдает гипотонией. У бабушки по материнской линии - инсульт, сахарный диабет, несколько инфарктов миокарда.
4. Условия труда, быта, профессиональные вредности, вредные привычки:
условия труда и быта считает удовлетворительными. Профессиональные вредности отрицает. Вредные привычки - курила в течение 10 лет по 10 сигарет в день до наступления беременности. ИК = 5.
5. Аллергический анамнез: гиперчувствительность немедленного типа на введение лидокаина с обильной рвотой, на контрастные препараты бария с глазным зудом.
6. Группа крови и резус фактор: группа крови O-I первая, резус-фактор положительный.
7. Возраст отца ребенка, наличие у него хронических заболеваний и наследственной патологии, его группа крови и резус-принадлежность:
48 лет, хронические и наследственные заболевания отрицает. Имеется брат близнец. Группа крови O-I первая, резус-фактор положительный.
IV. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Менструальная функция: возраст первой менструации (менархе) 11 лет. Время установления менструального цикла 6 месяцев, продолжительность менструального цикла 28-29 дней, продолжительность менструации 5-7 дней, безболезненные, обильные (во второй день меняет 10 прокладок). Цикл не изменялся.
Первый день последней менструации - 23.06.2016 г.
2. Половая функция: возраст начала половой жизни 16 лет. Меры предохранения от беременности - прерванный половой акт. 1 год между прекращением использования мер контрацепции и наступления беременности.
3. Детородная функция: до этого беременности отрицает.
4. Секреторная функция: выделения из половых путей бесцветные или белые, без запаха, скудные. Лечение не проводилось.
5. Гинекологические заболевания: отрицает.
V. Течение настоящей беременности (по триместрам)
1 триместр - головная боль, давление 110/80 мм.рт.ст.
2 триместр - без особенностей.
3 триместр - температура 37,5°C, с января страдает анемией, в связи с этим принимает препараты железа, 18 февраля проводилась операция по поводу пародонтита, с февраля беспокоят отеки и тянущие боли внизу живота.
Общая прибавка массы тела за беременность 13 кг.
VI. Подсчет срока беременности и предполагаемой даты родов
1. По менструации: 23.06.2016 г. - 3 месяца + 7 дней = дата родов 30.03.2017 г. на момент осмотра 38-39 недель
2. По овуляции: не помнит.
3. По зачатию: 08.07.2016 г. - 3 месяца - 7 дней = 01.04.2017 г.
4. По первой явке в ж/к: 2 сентября встала на учет. Дата родов 30.03.2017 г.
5. По шевелению плода: не помнит.
6. По дате выдачи декретного отпуска: 20.01.2017 г. + 10 недель = Дата родов 31.03.2017 г.
VII. Данные объективного обследования
Общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, рост 151 см, вес 66,150 кг, ПЖК выражена умеренно, кожные покровы без особенностей, отеки лица, рук и ног. По данным объективного обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной, эндокринной систем, органов зрения, слуха и других систем патологий не выявлено.
VIII. Данные акушерского обследования
1. Осмотр и измерение живота: форма живота продольно овоидная, послеоперационные рубцы отсутствуют, окружность живота 102 см, ВДМ высота стояния дна матки 33 см.
2. Измерение таза:
- distantia spinarum 25 см
- distantia crystarum 28 см
- distantia trochanterica 31 см
- conjugata externa 20 см
- Форма и размер ромба Михаэлиса 11см-11см
- Размер Франка 11 см
- Индекс Соловьева 15,4 см.
Вычисление истинной конъюгаты различными способами:
1) наружная конъюгата - 9 см = 20 - 9 =11 см
2) вертикальный размер ромба Михаэлиса=11см
3) Размер Франка= 11 см.
3. Пальпация плода в матке:
1) первый прием - определение высоты стояния дна матки. На мечевидном отростке - 38-39 недель.
2) второй прием - передний вид, 2 позиция
3) третий прием - головное предлежание, головка подвижна.
4. Измерение плода:
1) способ Жорданиа - ВМД*ОЖ= 33*102 = 3366 г
2) способ Ланковица - (ВДМ+ОЖ+рост пациентки см+ вес пациентки кг)*10=(33+102+151+66)*10 = 3520 г
3) способ Бубличенко - масса пациентки/20=66150/20 = 3307,5 г
4) по данным УЗИ масса плода: 3191+-200гр
5) способ Джонсона - (ВДМ - 11) * 155 = (33 - 11) * 155 = 3410 г.
5. Аускультация плода: точка наилучшего выслушивания - правый верхний квадрант живота
IX. Данные дополнительных методов исследования (по данным истории беременности родильного дома):
1.УЗИ матки и плода (22.03.2017 09:48)
Вид исследования: ТА-УЗИ
Срок беременности: 38-39 недель
В полости матки визуализируется 1 плод.
Положение плода: продольное. Предлежание: головное
БПР – 92,3 мм, ОГ – 333,5 мм, ОЖ – 334 мм, ДБ – 72,8 мм. Масса плода: 3191+-200 гр.
Развит пропорционально. Гестационный срок = 38-39 нед.
Частота сердечных сокращений плода: 143 уд/мин.
Плацента расположена по средней стенке матки.
Толщина плаценты нормальная, 38,7 мм.
Нижний край плаценты: не достигает 7 см до области внутреннего зева.
Зрелость: 3 ст.
Структурность: множественные петрификаты.
Количество околоплодных вод: нормальное ИАЖ=12,7
Тонус миометрия: нормальный.
Дополнительные данные: в области шеи плода петли пуповины не определяется. Пуповина имеет 3 сосуда.
Визуализация затруднена.
Заключение:
Беременность 38-39 недель. Головное предлежание.
2. УЗ доплерография в акушерстве (22.03.2017 09:43)
(аппарат УЗИ MyLab 70)
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНЫЙ КРОВОТОК
Маточные артерии: (СДО)
- правая -1,87
- левая - 1,85
Артерии пуповины: (СДО)
- 1-я - 2,21
- 2-я - 2,3
Профиль спектра кровотока в исследованных артериях не изменен и соответствует гестационному сроку.
Профиль спектра кровотока в правой и левой маточной артерии не изменен.
ПЛОДОВОЙ КРОВОТОК
Средняя мозговая артерия: СДО 3,93
Профиль спектра кровотока в средней мозговой артерии не изменен и соответствует гестационному сроку
Заключение:
Маточно-плацентарный и плодово-плацентраный кровоток в пределах нормы.
3.Лабораторные исследования.
Гематологические анализы:
Общий анализ крови 1 (23.03.2017 10:00)
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гемоглобин | 120– 160 г/л | |
| Гематокрит | 34,2 | 30-54 % |
| Цветовой показатель | 0,88 | 0,85-1,1 |
| Эритроциты | 3,97 | 3,90-6,50 × 1012/л |
| MCV | 82-98 | |
| МСН | 29,2 | 27-33 pg |
| МСНС | 33,9 | 32,0-36,0 |
| Лейкоциты | 10,9 | 4,0-11,0 × 109/л |
| Лимфоциты | 19-39% | |
| Моноциты | 0,9 | 1-10% |
| СОЭ | 2 – 15 мм/ч | |
| Тромбоциты | 150-400 × 109/л |
Общий анализ крови 2 (26.03.2017 10:00)
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гемоглобин | 120– 160 г/л | |
| Гематокрит | 34,5 | 30-54 % |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,85-1,1 |
| Эритроциты | 3,89 | 3,90-6,50 × 1012/л |
| MCV | 88,7 | 82-98 |
| МСН | 28,8 | 27-33 pg |
| МСНС | 32,5 | 32,0-36,0 |
| Лейкоциты | 10,1 | 4,0-11,0 × 109/л |
| Лимфоциты | 19-39% | |
| Нейтрофилы (Миел+М/М+П/Я+С/Я) | 48-78% | |
| MID | 2,3 | 2-10 % |
| Тромбоциты | 150-400 × 109/л | |
| Тромбокрит | 0,23 | 0,12-0,36 % |
Общий анализ крови 3 (29.03.2017 18:01)
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гемоглобин | 120– 160 г/л | |
| Гематокрит | 32,3 | 30-54 % |
| Цветовой показатель | 0,87 | 0,85-1,1 |
| Эритроциты | 3,64 | 3,90-6,50 × 1012/л |
| MCV | 88,7 | 82-98 |
| МСН | 29,1 | 27-33 pg |
| МСНС | 32,8 | 32,0-36,0 |
| Лейкоциты | 23,7 | 4,0-11,0 × 109/л |
| Лимфоциты | 19-39% | |
| Нейтрофилы (Миел+М/М+П/Я+С/Я) | 48-78% | |
| MID | 7,9 | 2-10 % |
| Тромбоциты | 150-400 × 109/л | |
| Тромбокрит | 0,19 | 0,12-0,36 % |
Биохимический анализ крови (06.02.2017 10:00)
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 65-85 г/л | |
| Мочевина | 2,6 | 2,5-6,4 ммоль/л |
| АСТ | 0-40 ед/л | |
| АЛТ | 0 -40 ед/л | |
| ЛДГ | 240-480 ед/л | |
| Билирубин общий | 6,9 | 3,4-20,52 мкмоль/л |
| Холестерин | 6,0 | 3,2-5,6 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,2 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Альбумин | 40-50 г/л | |
| Мочевая кислота | 150-350 мкмоль/л |
Коагулограмма (23.03.2017 10:00)
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 21,8 | 25,5-35,5 сек |
| Протромбиновое время | 11,6 | 11-15 сек |
| Протромбиновый индекс (по Квику) | 118,3% | 78-142% |
| Тромбиновое время | 20,1 | 14-21 сек |
| МНО | 0,88 | 0,82-1,18 |
| Фибриноген | 5,0 | 2,7-4,013 г/л |
Группа крови O-I первая;
Резус-фактор положительный;
Kell отрицательный;
Резус-фактор в направлении положительный;
Группа крови в направлении O-I первая.
Исследование влагалищного содержимого на степень чистоты (22.03.2017 14:18)
Микрофлора шейки матки – палочки обильно. Микрофлора влагалища – палочки обильно. Микрофлора мочеиспускательного канала – палочки обильно.
«Ключевые» клетки шейки матки не обнаружено. «Ключевые» клетки мочеиспускательного канала не обнаружено. «Ключевые» клетки влагалища не обнаружено.
Эпителий шейки матки умеренно. Эпителий влагалища умеренно. Эпителий мочеиспускательного канала умеренно.
Лейкоциты шейки матки 2-3. Лейкоциты влагалища 2-3. Лейкоциты мочеиспускательного канала 2-3.
Эритроциты шейки матки не обнаружено. Эритроциты влагалища не обнаружено. Эритроциты мочеиспускательного канала не обнаружено.
Трихомонады шейки матки не обнаружено. Трихомонады влагалища не обнаружено. Трихомонады мочеиспускательного канала не обнаружено.
Грибы шейки матки не обнаружено. Грибы влагалища не обнаружено. Грибы мочеиспускательного канала не обнаружено.
Гонококки шейки матки не обнаружено. Гонококки влагалища не обнаружено. Гонококки мочеиспускательного канала не обнаружено.
Общий анализ мочи 1 (23.03.2017 10:00)
| Показатели | Значения | Норма |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | Соломенный | Светло-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 5,5 | слабо-кислая |
| Плотность | 1015 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | Не обнаружен | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружена | Нет |
| Кетоновые тела | Не обнаружены | Нет |
| Реакция на кровь | Отрицательная | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | 3,2 | |
| Желчные кислоты | Не обнаружены | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единичные | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружены | |
| Слизь | Незначительное количество | |
| Бактерии | Не обнаружены | |
| Нитриты | Не обнаружены |
Общий анализ мочи 2 (26.03.2017 10:00)
| Показатели | Значения | Норма |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | Соломенный | Светло-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 5,0 | слабо-кислая |
| Плотность | 1020 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | Не обнаружен | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружена | Нет |
| Кетоновые тела | Не обнаружены | Нет |
| Реакция на кровь | Отрицательная | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | 3,2 | |
| Желчные кислоты | Не обнаружены | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единичные | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружены | |
| Слизь | Незначительное количество | |
| Бактерии | Не обнаружены | |
| Нитриты | Не обнаружены |
Общий анализ мочи 2 (26.03.2017 10:00)
| Показатели | Значения | Норма |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | Соломенный | Светло-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 6,0 | слабо-кислая |
| Плотность | 1020 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | 0,3 г/л | Нет |
| Белок (колич.) | 0,240 г/л | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружена | Нет |
| Кетоновые тела | 1,5 | Нет |
| Реакция на кровь | 10 эр/мкл | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | 3,2 | |
| Желчные кислоты | Не обнаружены | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единичные | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружены | |
| Слизь | Незначительное количество | |
| Бактерии | Не обнаружены | |
| Нитриты | Не обнаружены |
X. Клинический диагноз
Беременность 38-39 недель.
Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.
Анемия. Отеки.
Хронический пиелонефрит. Киста правой почки. Миопия.
Плановое кесарево сечение как метод родоразрешения настоящей беременности.