Сестринский диагноз: нарушение опорожнения кишечника: понос (диарея).
Цели: краткосрочная – нормализация стула;
Характер сестринского вмешательства:
1) Поставить в известность врача
2) Обеспечить прием высококалорийной, легкоусвояемой пищи через каждые два. часа малыми порциями – диета №4.
3) Обеспечить прием достаточного количества жидкости, до 2-х литров в сутки, либо соблюдать объём, назначенный врачом.
4) По назначению врача произвести сбор кала для лабораторного исследования.
5) Обеспечить тщательною гигиену промежности после каждого акта дефекации.
6) Обеспечить смену постельного и нательного белья.
7) Обеспечить пациента индивидуальным судном.
8) Частоту и кратность стула регистрировать ежедневно в температурном листе
9) Ежедневно взвешивать пациента.
10) Обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача.
11) Обучить пациента и его родственников принципам рационального питания и соблюдения личной гигиены.
Сестринский диагноз: нарушение опорожнения кишечника: запор.
Цели: краткосрочная –устранение запора (нормализация стула);
Характер сестринского вмешательства:
1) Обучить пациента особенностям питания при запорах.
2) Обеспечить кисломолочную и растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень); диета №3.
3) Контролировать соблюдение диеты.
4) Обеспечить прием достаточного количества жидкости (кисломолочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в сутки.
5) Обеспечить пациента судном, отгородить ширмой от других пациентов для создания комфортных условий.
6) Обучить приёмам ЛФК и массажа.
7) Обеспечить постановку очистительной или послабляющей клизм по назначению врача.
8) Обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача.
9) Обеспечить достаточную двигательную активность пациенту. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.
10) Следить за состоянием пациента.
11) Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
12) Провести беседу с родственниками о характере передач.
Сестринский диагноз: метеоризм.
Цели: краткосрочная – устранить или уменьшить явления метеоризма
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить соблюдение диеты, исключающей продукты, приводящие к газообразованию (овощи, фрукты, черный хлеб, цельное молоко, сладости и т.д.) – диета №4.
2) Провести легкий массаж живота по часовой стрелке.
3) Обеспечить прием лекарственных препаратов, по назначению врача.
4) Применить газоотводную трубку при отсутствии противопоказаний, по назначению врача.
5) Обучить пациента и его родственников методам профилактики метеоризма: рациональному питанию, режиму двигательной активности, приёмам ЛФК.
Сестринский диагноз: недержание кала.
Цели: краткосрочная – пациент осознает, что при соответствующем лечении эти тягостные явления уменьшатся или пройдут;
Долгосрочная – пациент будет подготовлен к жизни в обществе к моменту выписки (социальный комфорт).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата).
2) Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое питание малыми порциями в течение дня.
3) Обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня четыре раза по 20 минут.
4) Использовать подгузники (смена подгузников после каждого акта дефекации).
5) Обеспечить тщательное соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, подмывание после каждого акта дефекации).
6) Обеспечить психологическую поддержку пациента.
7) Обеззараживать выделения пациента перед их утилизацией.
Сестринский диагноз: рвота (вследствие отравления).
Цели: краткосрочная – устранение рвоты
Характер сестринского вмешательства:
1) Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс (лежачему пациенту повернуть голову набок), обеспечить: лотком, тазом, клеёнкой, пелёнкой, фартуком.
2) Обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты.
3) Предложить пациенту прохладное питье в достаточном количестве после рвоты небольшими глотками.
4) Обеспечить интимные условия для пациента: ширма, частое проветривание палаты, смена белья, уборка рвотных масс, психологическая поддержка.
5) Осматривать рвотные массы и определять их количество, а при необходимости отправить на исследование (по назначению врача).
6) Проводить обеззараживание рвотных масс.
7) Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения позывов рвоты.
8) Обеспечивать применение лекарственных средств по назначению врача.
9) Промывание желудка по назначению врача (при отравлении).
Сестринский диагноз: изжога.
Цели: краткосрочная – устранение или уменьшение изжоги;
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить пациенту психический покой
2) Обеспечить прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.
3) Рекомендовать избегать приема продуктов, вызывающих изжогу: черный хлеб, варенье, сладкие кисели, острые приправы, жирные и жареные блюда.
4) Выполнить назначения врача (лекарственные средства)
Сестринский диагноз: отсутствие аппетита.
Цели: краткосрочная – пациент осознает к концу недели важность полноценного питания для улучшения здоровья;
долгосрочная – масса тела у пациента не уменьшится к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и рекомендованную диету.
2) Кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в теплом виде.
3) Эстетически оформлять прием пищи.
4) С разрешения врача включать в рацион аппетитный чай, мясные или рыбные бульоны, кислые морсы, горечи.
5) Привлечь, по возможности, родственников к его кормлению.
6) Обеспечить, с разрешения врача, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за 30-40 минут до еды.
7) Беседовать с пациентом о необходимости полноценного питания для улучшения состояния здоровья ежедневно по 10 минут в течение недели.
8) Один раз в два дня взвешивать пациента.
Сестринский диагноз: желудочно-кишечное кровотечение.
Цель: устранение или уменьшение кровотечения (при улучшении показателей пульса и артериального давления).
Характер сестринского вмешательства:
1) Вызвать врача.
2) Обеспечить строгий постельный режим в положении на боку или на спине, с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотными массами).
3) Обеспечить физический и психический покой.
4) Прекратить прием пищи, жидкости, медикаментов через рот.
5) Применить пузырь со льдом на эпигастральную область (область желудка).
6) Обеспечить оксигенотерапию.
7) Приготовить все необходимое для парентерального введения по назначению врача кровоостанавливающих средств
8) Осуществлять контроль пульса и артериального давления каждые 30 минут.
Сестринский диагноз: острая боль в животе.
Цель: снижение боли в животе.
Характер сестринского вмешательства:
1) Необходимо немедленно вызвать врача.
2) Обеспечить пациенту психический и физический покой.
3) Исключить прием больным пищи, воды, медикаментов через рот.
4) Медицинской сестре запрещается:
- давать обезболивающие средства;
- ставить грелку;
- делать клизмы, давать слабительные средства.
5) Выполнить все назначения врача.
Сестринский диагноз: избыточный вес.
Цели: краткосрочная – снижение веса;
Характер сестринского вмешательства:
1) Объяснить пациенту необходимость и содержание диеты №8, назначенной врачом.
2) Беседа с пациентом и родственниками о соблюдении диеты, проверка передач, контроль за соблюдением диеты.
3) Взвешивать пациента 1 раз в три дня.
4) Обеспечить пациенту по назначению врача прием лекарственных средств.
5) Обеспечить проведение ЛФК.
6) Модификация образа жизни (избегать гиподинамии и др.).
7) Объяснить пациенту необходимость ведения дневника питания.
8) Обеспечить консультацию диетолога по назначению врача.
СТАНДАРТЫдеятельности медсестры при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Сестринский диагноз: высокий риск падения.
Цель: добиться снижения риска падения,
Характер сестринского вмешательства:
1) размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;
2) обучить пациентов пользоваться средствами связи с сестринским постом (кнопка вызова), быстро отвечать на каждый вызов;
3) как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;
4) сопровождать пациентов, склонных к головокружению, приступам слабости, спутанности сознания;
5) обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;
6) все необходимые пациенту предметы расположить в легкодоступных местах,
7) в палатах и всех помещениях, которыми пользуются пациенты, должно быть включено ночное освещение;
8) рационально оборудовать и поддерживать порядок в помещениях и коридорах (пациент может упасть, споткнувшись о мебель, оборудование, шнур электропровода и так далее);
9) исключить передвижение пациентов по мокрому скользкому полу;
10) не оставлять детей без присмотра;
11) придать кровати самое низкое положение;
12) установить тормоз на кроватях и креслах-каталках;
13) пользоваться безопасными методами перевозки пациентов;
14) проводить беседы о профилактике падения с пациентами и их родственниками;
15) использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, приспособления, облегчающие передвижения: ходунки, трости, костыли, каталки);
Сестринский диагноз: боль в суставах.
Цель: пациент отметит уменьшение боли (время индивидуально).
Характер сестринского вмешательства:
1) Придать удобное положение пораженному суставу,
2) Положить подушку и валики под пораженный сустав.
3) Обеспечит иммобилизацию пораженного сустава
4) Соблюдать щадящий режим при изменении положения пациента (переодевание).
5) По назначению врача применять согревающие компрессы на пораженные суставы.
6) Осуществлять строгий контроль за соблюдением пациентом предписанного режима физической активности.
7) Выполнять назначения врача.
Сестринский диагноз: риск появления пролежней у тяжелобольных.
Цели: краткосрочная – пациента снизится риск появления пролежней;
долгосрочная – у пациента не появятся пролежни.
| Сестринские вмешательства (у лежачего пациента) | Кратность |
| 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| 2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. – положение Фаулера; 10-12 ч. – положение «на левом боку»; 12-14 ч. – положение «на правом боку»; 14-16 ч. – положение Фаулера; 16-18 ч. – положение Симса; 18-20 ч. – положение Фаулера; 20-22 ч. – положение «на правом боку»; 22-24 ч. – положение «на левом боку»; 0-2 ч. – положение Симса; 2-4 ч. – положение «на правом боку»; 4-6 ч. – положение «на левом боку»; 6-8 ч. – положение Симса | Ежедневно 12 раз |
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз |
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
| 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе |
| 6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
| 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 900 – 1300 ч. – 700 мл; с 1300 – 1800 ч. – 500 мл; с 1800 – 2200 ч. – 300 мл | В течение дня |
| 8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу | В течение дня |
| 9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа, - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня |
| 10. При усилении болей - консультация врача | В течение дня |
| 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
| 12. Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
| 13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их | В течение дня |
| 14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Сестринский диагноз: риск появления опрелостей у тяжелобольных.
Цели: краткосрочная –снижение риска появления опрелостей;
долгосрочная – у пациента не появятся опрелости.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обрабатывать зоны возможного появления опрелостей кипяченой водой без мыла или слабыми растворами антисептиков 2 раза в день. После этого высушивать кожу мягким хлопчатобумажным полотенцем.
2) Аэрация кожи (после водных процедур оставить участок кожи открытым на некоторое время, проверить, чтобы в комнате отсутствовали сквозняки и было достаточно тепло, во избежание переохлаждения).
3) Обеспечить пациенту подмывание не менее 2 раз в день.
4) Зоны возможного появления опрелостей обрабатывать детской или гигиенической присыпкой. Припудривание чередуется с обработкой кожи вазелиновым маслом, или др. смягчающими средствами.
5) Разъяснить пациенту о необходимости использования легко пропускающего воздух нижнего белья и одежды из натуральных материалов, которые обеспечивают свободную циркуляцию воздуха.
6) Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости профилактики опрелостей.