Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Ростовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии
Зав. кафедрой: Сависько Алексей Алексеевич
Преподаватель: Синельникова Ангелина Геннадьевна
Эпикриз на ребенка ФИО, возраст
Трофимова Виктория Александровна, 1 год
Студентка 6«б» группы 5 курса ПФ
Оздоева Изабэлла Махмуд-Башировна
Ростов-на-Дону
Год
1. Трофимова Виктория Александровна. Возраст – 1 год.
2. Ребенок от первой беременности, первые роды. Беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности и многоводием. Роды физиологические, срочные. Многоводие, Резус отр. Кровь без явлений изосенсибилизации. 1 группа – с риском возникновения патологии ЦНС, 4 группа с риском развития врожденных пороков органов.
3. Масса при рождении - 3700 г; длина - 53 см; окружность головы - 36 см; окружность груди - 34 см. Пуповина отпала на 4 сутки.
Масса: потеря – 390 г, прибавка с 3 дня, при выписке 3310 г. Выписан из роддома на 5 сутки, Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
4. Мать: Трофимова Маргарита Леонидовна, 1990 года рождения. Патологии нет.
Беременность первая. Наследственный анамнез не отягощен.
Отец: Трофимов Александр Владимирович, 1990 года рождения. Здоров со слов. Наследственный анамнез не отягощен.
5. Материально обеспеченная семья. Имеют собственную квартиру. Все необходимые предметы для ухода за ребенком имеют.
6. Первое прикладывание к груди на 1-е сутки. Сосет активно. Грудное вскармливание с рождения до 11 месяцев. Первый прикорм в 4 месяца – рисовая каша. Последовательность введения прикормов: рисовая каша; в 4,5 месяцев - овощное пюре(кабачок); в 5 месяцев - фруктовое пюре(яблоко), 5,5 месяцев - мясное пюре (индейка), в 6 месяцев – яблочный сок; в 6,5 месяцев - творог, в 7 месяцев - адаптированная кисломолочная смесь Нутрилон 1; в 7,5 месяцев – яичный желток; в 8 месяцев-рыбное пюре; мясные фрикадельки; 10 месяцев - паровые котлеты соответственно схеме введения прикормов.
7. Ребенок находится на 5-разовом питании: 6:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00 Калорийный способ: 110 ккал/кг, суточная потребность 1177 ккал. Белки – 2,9 г/кг/сут Жиры – 5,5 г/кг/сут Углеводы – 13 г/кг/сут
Диета:
6:00- грудное молоко 200 мл
10:00-рисовая молочная каша 150 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре -50г.
14:00-овощной суп на курином бульоне 140 мл, мясная котлета 50 г, хлеб 10 г.
15:00- компот 60 мл,
18:00-кефир 130 мл, творог 20 г, фруктовое пюре 50 г
19:00- сливовый сок 40 мл 22:00-адаптированная молочная смесь 200 мл
Расчет суточного питания показал: Б – 30 г/сут; Ж – 60 г/сут; У -137 г/сут; 1250 ккал.
Заключение: питание ребенка удовлетворительное, сбалансированное, соответствует возрасту.
Диета в коррекции не нуждается.
8. Физическое развитие: вес -11440 кг; длина тела – 79 см; окружность головы -46 см;.
1. Уровень физического развития – средний
2.Гармоничное развитие
3. Мезосоматический соматотип
Нервно-психическое развитие:
Аз –На картинке правильно показывает знакомые предметы и героев.
Ас – Плясовые движения под плясовую музыку
Э – Голосом сигнализирует о биологических нуждах
Др – выполняет самостоятельно разученные действия с игрушками (кормит, катает); переносит действия разученные с одним предметом, на другой (всех водит, всех катает, всех кормит)
До –ходит самостоятельно
Пр – понимает названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принеси, найди, подай). Понимает слово «нельзя». Любит слушать сказки с яркими картинками.
Ар – произносит 8-10 облегченных слов, пользуется ими для коммуникации.
Н – самостоятельно пьет из чашки; спокойно сидит на горшке.
Заключение: Уровень физического развития средний, мезосоматический соматотип с нормально-ускоренным темпом.
9. Объективное исследование:
Сознание: Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Кожа: Кожные покровы бледно-розовые, без элементов сыпи. Кожа умеренно влажная, эластичность кожи сохранена. Дермографизм розовый, локализованный, быстро появляющийся и быстро исчезающий.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный.
Периферическая лимфатическая система: Подчелюстные лимфатические узлы единичные,2-4 мм в Д, мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Затылочные, околоушные, подмышечные паховые л/у без изменений.
Мышечная система: Степень развития мышц – хорошее, тонус мышц удовлетворительный, сила мышц в пределах возрастной нормы, двигательная активность в пределах возрастной нормы.
Костная система:Форма черепа округлая, окружность головы соответствует возрасту, большой родничок 0.5*0.5 см на уровне костей черепа, пульсация умеренная; позвоночник – физиологические изгибы в пределах возрастной нормы; грудная клетка цилиндрической формы, эластичная.
Органы дыхания: Носовое дыхание свободное, тип дыхания диафрагмальный, частота дыхания – 32 в минуту, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, одышки нет, дыхание без вспомогательной мускулатуры, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон, не изменено; перкуторно –ясный легочной звук; при аускультации – пуэрильное дыхание.
Система кровообращения: Пульс на лучевых артериях синхронный, 128 в минуту, ритмичный умеренного напряжения; верхушечный толчок - четвертое межреберье на 1 смкнаружи от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы; Тоны сердца громкие, ритмичные; артериальное давление 90/70 см рт.ст.
Система пищеварения: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, налетов нет; живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; селезенка не пальпируется, поджелудочная железа не пальпируется; желчепузырные симптомы отрицательные; признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости нет, при аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Стул 2 раза в сутки оформленный.
Мочевыделительная система: Бимануальная пальпация почек - почки не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется, мочеточниковые точки безболезненные; поколачивание по поясничной области безболезненное; мочеиспускание – 8-11 раз в сутки.
Нервная система: У ребенка настроение ровное, спокойное, ребенок охотно вступает в контакт с окружающими, проявляет интерес к игрушкам, сон спокойный, глубокий, аппетит хороший. Менингиальные симптомы отсутствуют, большой родничок на уровне костей черепа, насильственные движения отсутствуют.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
10. Симптомы рахита, гипотрофии, экссудативного диатеза в прошлом и настоящее время отсутствуют. Проведена антенатальная профилактика рахита (вит Д 1000ЕД в период беременности), а также профилактику у ребенка 1 года жизни(вит Д 1000ЕД)
11. Привит согласно календарю прививок.
| 17.10.2018 | Первая вакцинация против вирусного гепатита В |
| 20.10.2018 | Вакцинация против туберкулеза |
| 5.03. 2019 | Вторая вакцинация против вирусного гепатита В |
| 6.12.2018 | Первая вакцинация против пневмококковой инфекции |
| 5.03.2019 | Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
| Первая вакцинация против полиомиелита | |
| 15.04.2019 | Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
| Вторая вакцинация против полиомиелита | |
| Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции | |
| 17.06.2019 | Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
| Третья вакцинация против вирусного гепатита | |
| Третья вакцинация против полиомиелита | |
| 15.04.2019 | Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
12. Офтальмолог – здоров.
Травматолог-ортопед – здоров.
Детский хирург – здоров.
Педиатр – здоров.
Показатели инструментально-лабораторных методов исследования находятся в рамках возрастных значений.
13. Перенесенные заболевания: ОРВИ, в анамнезе ППЦНС, синдром гипервозбудимости МАРС.
14. Нервно-психическое соответствует возрасту, 1 и 4 группа факторов риска.
Уровень физического развития – средний. Нормотрофия. Мезосоматический соматотип. Состояние ребенка на момент осмотра удовлетворительное.
Группа здоровья – I1а группа, ФР – 1,4.