СЕСТРИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПМ_______________________________________________________________________
Ф.И.О. тудента______________________________________________________________________
Группа профессиональной переподготовки по программе «Сестринское дело»
База прохождения практики___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________Дата прохождения практики с «____» _____________ по «____»______________ 201__г.
Методический руководитель практики_________________________________________________
Отделение______________________________ Палата_______________________________
Информация о пациенте
Фамилия______________________________ Дата рождения_____________________________
Имя__________________________________ Дата поступления___________________________
Отчество______________________________ Дата выписки______________________________
Врачебный диагноз
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ближайшие родственники (ф.и.о., телефоны)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальные сведения о пациенте (если пациент – ребенок – указать сведения о родителях)
Семейное положение__________________________________________________________________________
Материальное положение (удовл., неудовл.)______________________________________________________
Профессия__________________________________________________________________________________
Образование_________________________________________________________________________________
Страховой полис______________________________________________________________________________
Бытовые условия, в которых проживает__________________________________________________________
Факторы риска
Профессиональные____________________________________________________________________________
Экологические_______________________________________________________________________________
Наследственные: наличие у кровных родственников диабета, гипертонии, инсульта, ожирения, туберкулеза и др.________________________________________________________________________________________
Вредные привычки____________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания, в возрасте___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Сопутствующие болезни_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Перенесенные операции и травмы
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возможность пациента общаться Да_______________________ Нет_______________________
Речь (нормальная, отсутствует, нарушена) ________________________________________________
Зрение_______________________________________________________________________________
Слух________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез
(непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Текущая болезнь
Причина обращения___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обстоятельства происшествия__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Начало заболевания (внезапное, постепенное), как развивалось______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Продолжительность___________________________________________________________________________
Проведенные ранее исследования_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение и его эффективность___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы в настоящий момент___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни ребенка:
Ребенок родился от ________________ беременности, протекавшей_______________
| I половина________________________________ | токсикоз |
| соматические | |
| инфекционные заболевания | |
| угроза прерывания | |
| II половина_______________________________ | токсикоз |
| соматические | |
| инфекционные заболевания | |
| угроза прерывания |
Роды_______________________ в срок,
_______________________ преждевременные
_______________________ пособие в родах
Вес при рождении _____________
Рост_________________________
Оценка по шкале Апгар________________________________________________
К груди приложен ____________________________________________________
Период новорожденности протекал:
- вскармливание;
- заболевания
До года: - вскармливание грудное________________________________________
Психомоторное развитие:
| сел - ___________________ | ползание - ________________ |
| встал - _________________ | ходьба - _________________ |
| слоги - _________________ |
Наблюдался другими специалистами:_____________________________________________________________________
Перенесённые заболевания:______________________________________________________________________________
Детские инфекции:_____________________________________________________________________________________
Профилактические прививки: БЦЖ, АКДС, АДС, П/полном, коревая, эпид. Паротит (подчеркнуть)
Аллергологический анамнез:
непереносимость лекарств____________________________
непереносимость пищи____________________________
другие проявления____________________________
Наследственность (хронические заболевания ближайших родственников):
аллергические заболевания, заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, пищеварительной системы, эндокринные заболевания, психические, костно-мышечные, болезни крови, опухолевые, нарушения зрения, частые простудные заболевания, хронические заболевания (необходимое подчеркнуть).
| Дополнения: | аппетит – повышен., понижен., избирателен., извращенный индивидуальные особенности – активен, уравновешен, подвижен, инициативен, ласков, контактен, пассивен, неуравновешен, инертен, замкнут, агрессивен, застенчив, обидчив, легко утомляем (подчеркнуть) уменьшительно-ласковое имя ребенка:_____________________________________ отрицательные привычки: нет, есть (постоянного сосание пустышки, пальцев, энурез, укачивание, другие)_______________________________________________ для тетей старшего возраста: курит – да, нет отношение к алкоголю, наркотикам, другое _________________________________ в школе: успевает, нет услуги педагога: нужны, нет |
Семейный анамнез: матери
возраст
отца
брак первый, повторный, регистрированный, не регистрированный
профессиональные вредности: матери_______________________ отца_______________________
число детей в семье_________________
семья проживает: в квартире, комнате, _____________________________________
у ребенка есть отдельная комната _____________________________, игрушки
ребенок живет по режиму: да, нет
закаливание: проводится, нет физическое воспитание: проводится, нет
кто ухаживает за ребенком: _________ (мать, бабушка, детское учреждение, школа) материальный достаток в семье: _______________
Выделить отрицательные факторы, способствовавшие заболеванию Объективное обследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
2. Эмоциональное состояние: положительное, отрицательное, неустойчивое, мало эмоциональное __________________________________________________________________
3. Поведение: адекватное, неадекватное;
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
5. Антропометрия: вес _________, рост ________, окружность головы - ____________________
окружность груди - ___________________
6. Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту, отстает, опережает; особенности развития:
0-12 месяцев- __________________________________________________________________
7. 12 месяцев-3 года - ____________________________________________________________
8. Температура
9. Состояние кожи и видимых слизистых: окраска ____________, сыпи ______________
Влажность ____________, дефекты ______________, энантемы _________________________
10. Подкожно-жировой слой: толщина __________________, равномерность _______________
11. Мышечная система: тонус ____________________, сила мышц ________________________
12. Костная система: форма головы _________________, размер бол. родн. _______________
Форма грудной клетки: ___________________, осанка ___________________________ конфигурация конечностей _____________, деформация суставов _________ походка _____
13. Периферическая лимфатическая система: локализация ______________________________
размеры _________, подвижность ________, плотность _________ болезненность ________
14. Дыхательная система: число дыхательных движений за 1 мин. ______________________
характер дыхания: глубокое, поверхностное, аритмичное, через нос, ртом, втяжение меж-
реберий, эпигастия, крыльев носа, ______________________
тембр голоса: измен. не изменен; ____________________
кашель: нет, сухой, продуктивный;
одышка: нет, экспираторная, инспираторная, смешанная;
15. Сердечно - сосудистая система: пульс-частота за 1 мин. _____________________________
ритмичность ___________, симметричность _______________, напряжение _______________
наполнение ____________ артериальное давление - правая рука ________, левая _______
16. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит –хороший, повышенный, пониженный, неустойчивый, избирательный,
рвота – да,нет __________, срыгивания – да, нет; характер _____________________________
язык - обложен, нет __________ состояние зубов _____________(формула, кариес),
живот – обычной формы, увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ______________________
состояние анальной области (зияние, податливость, расчесы, трещины, выпадение прямой кишки) __________________________________________________________________
пальпация живота – болезненная, нет ____________
стул ______ раз, оформленный, нет, слизь, зелень, кровь, гельминты, запах ____, цвет _____
17. Мочевыделительная система: частота мочеиспусканий _______________
мочеиспускание – нормальное, учащено, болезненное, затруднено;
цвет мочи – обычный, изменен ________ энурез – да, нет, ночной, дневной ______________
18. Эндокринная система:
вторичные половые признаки А ______ Р ______ Ма ________Ме _________
распределение подкожно – жировой клетчатки (мужск., женск.) _______________________
видимое увеличение щитовидной железы – да, нет
признаки акромегалии – да, нет
19. Нервная система:
сон – засыпание: быстрое, медленное, спокойное, с дополнительным воздействием;
характер сна: глубокий, неглубокий, неспокойный, спокойный, прерывистый
продолжительность: соответствует возрасту, удлинен, укорочен;
тремор: да, нет _______________, нарушение походки: да, нет _________________________
особенности эмоций: ___________________ парезы, параличи: да, нет ___________________
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
(проблемы пациента в связи с приемом лекарств)
Ф. И. О. пациента __________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________
| Характер препарата | ||||
| Название | ||||
| Группа препаратов | ||||
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Способы приема (время) | ||||
| Доза: Максимальная разовая Назначенная Минимальная | ||||
| Особенности введения | ||||
| Признаки передозировки |