Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой: Чичерина Елена Николаевна
Преподаватель: Синцова Светлана Владимировна
История болезни
Ф.И.О. пациента,возраст Гладий Апполинария Вячеславовна, 21.11.1954 (67 лет)
Диагноз: Гипертоническая болезнь, неконтролируемая, II стадия, риск 3.
Осложнение основного диагноза: Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIa, ФК II.
Сопутствующее заболевание: Остеоартроз правого плечевого сустава. ФНС I
Куратор Цвяк Марина Владимировна, студентка 5 курса группы №531 Педиатрического факультета
Дата начала курации 28.10.2022
Дата завершения курации 03.11.2022
Киров, 2022
Паспортная часть
Гладий Апполинария Вячеславовна, 21.11.1954 (67 лет)
Место работы: пенсионерка
Адрес: Удмуртская Респ., п. Балезино, ул. Гагарина, д.9, кв.75
Дата поступления: 25.10.2022
Жалобы на момент поступления.
На одышку при подъеме по лестнице до 2 этажа, периодическое повышение давления, сопровождающееся головокружением, мельканием «шариков» перед глазами, иногда головной болью, шумом в правом ухе, отеками. Повышение давления ничем не купирует.
На ограниченность движений правой руки, невозможность полностью поднять её из-за боли в плечевом суставе.
Жалобы на момент курации.
Отсутствуют.
Анамнез болезни.
Считает себя больной, когда в 2006 году впервые был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь. Заболевание ни с чем не связывает. Начало сопровождалось повышением давления. Заболевание было диагностировано на профосмотре.
Наблюдалась у кардиолога в поликлинике по месту жительства. Со слов пациентки, были назначены лозап 1000 мг и амлодипин, дозировку которого не помнит. Принимала только лозап.
В августе 2022 года, помимо повышения давления, пациентка стала отмечать отечность лица и ног, головокружение, мелькание «шариков» перед глазами. Симптомы повторились в октябре 2022, в связи с чем обратилась к кардиологу и была госпитализирована в железнодорожную больницу 25.10.22. АД 170/80.
Анамнез жизни.
Росла и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Низкосолевую высокобелковую диету не соблюдает. По профессии была осмотрщиком вагонов. Детские инфекции: корь, скарлатину, ветрянку, коклюш, дифтерию отрицает.Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. В сентябре 2022 года перенесла простудное заболевание, за медпомощью не обращалась. 05.10.22 была проведена трансобтураторная слинг-операция. У матери отмечалась гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Начало менструаций в 14 лет. Менопауза с 52 лет. Беременность 1, роды 1. В 2004 году была диагностирована миома матки.
Объективный осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Осанка и походка ровные, телосложение правильное, конституция: нормостеник. Рост 151 см, вес 61 кг, ИМТ 26,8 - предожирение.Выражение лица спокойное, глаза, нос, ушные раковины, шея без особенностей. Температура – 36,6°C.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, без высыпаний, геморрагические явления, рубцы, отсутствуют. Эластичность кожи пониженная. Степень влажности нормальная. Наружные опухоли отсутствуют. Ногти правильной формы, физиологической окраски. Волосы на голове сохранены, участков облысения не обнаружено. Поседение волос.
Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки 5 см. Наибольшее отложение жира на животе. ИМТ 26,8. Отеки отсутствуют. Подкожные вены малозаметные. Жировики и другие подкожные опухоли н образованияотсутствуют
Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.
Система дыхания
Затруднение носового дыхания не выявлено, пальпация и перкуссия придаточных пазух безболезненна.
Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая). Над- иподключичные ямки, угол Людовика умеренно выражены, эпигастральный угол прямой, расположение ребер симметричное, ширина межреберных промежутков 1 см, соотношение переднезаднего размера к боковому и грудного к брюшному пропорциональное, положение лопаток правильное, симметричное.
Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного, дыхание средней глубины, ритмичное. ЧДД 15 уд/мин, соотношение вдоха и выдоха в норме, движения грудной клетки при дыхании равномерны.
При пальпации грудная клетка безболезнена, сниженнойрезистентности (эластичности). Голосовое дрожание не изменено. Трение плевры, феномены шума плеска отсутствуют.
Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всеми областями грудной клетки.
Данные топографической перкуссии:
· Высота стояния верхушек легких спереди и сзади – 2 см
· Ширина полей Кренига – 4 см
· Нижние границы легких – в норме
· Подвижность нижних легочных краев (в сантиметрах) – 3 см
| Границы лёгких | Справа | Слева |
| Верхняя граница: - спереди - сзади | 3 см выше ключицы Остистый отросток VII шейного позвонка | 3 см выше ключицы Остистый отросток VII шейного позвонка |
| Поля Кренига | 4 см | 4 см |
| Нижняя граница · окологрудинная линия · срединно-ключичная · передняя подмышечная · средняя подмышечная · задняя подмышечная · лопаточная · околопозвоночная | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | Не определяют Не определяют VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Подвижность легочных краев · срединно-ключичная · средняя подмышечная · лопаточная | 5 см 7 см 5 см | Не определяют 7 см 5 см |
Основной дыхательный шум – везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.
Бронхофония выслушивается над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система
Пульсация сонных артерий не выражена. Шейные вены, венный пульс не выражены. Выпячивание области сердца: отсутствует. Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок), надчревная пульсация: не выявляется. Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ, положительный, ширина 1,5 см, высокий, достаточной силы, умеренной резистентности.Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): не выявляется.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Праваяна 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая по левой СКЛ в V межреберье
Верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая по левому краю грудины в IV межреберье
Левая на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье
Верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне IV ребра
Ширина сосудистого пучка: 5 см.
Аускультация сердца
ЧСС 70 ударов/мин. Тоны сердцаритмичны, приглушенные, акцент II тона на аорте.Шумы сердца не выслушиваются.
Характеристика артериального пульса на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, равномерный. Частота: 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, скорый.
Измерение артериального давления 150/80 мм.рт.ст., пульсовое 70
Система пищеварения
Язык розовый, влажный, без особенностей. Дёсны и зубы без изменений. Живот обычной конфигурации, симметричен, состояние средней линии живота, пупка, паховых областей в норме, брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При перкуссии свободная жидкость и шум плеска не выявляются.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыж белой линии живота и пупочного кольца не обнаружено.
Сигмовидня кишка – пальпируется тяж диаметром 2 см, безболезненный, подвижный, урчания не выявлено.
Слепая кишка – пальпируется тяж диаметром 3 см, безболезненный, подвижный, урчит.
Нисходящая ободочная кишка – пальпируется тяж диаметром 3 см, безболезненный, подвижный, урчания не выявлено.
Восходящая ободочная кишка – пальпируется тяж диаметром 3 см, безболезненный, подвижный, урчания не выявлено.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется тяж диаметром 3 см, безболезненный, подвижный, урчания не выявлено.
Глубокая пальпация желудка - пальпируется тяж 3 см.
Симптом Менделя отрицательный.
Глубокая пальпация поджелудочной железы: симптомы Кача, Керте, болезненность в точках Дежердена, Мейо-Робсона, в треугольнике Шаффара, симптом поворота отрицательные.
Гепато-лиенальная система
Границы печени по Курлову 9*8*7 см, при пальпации болезненность не выявляется, край ровный, поверхность гладкая. Желчный пузырь безболезненный, не пальпируется, симптомы Кера, Курвазье, Мэрфи, Ортнера, Лапене, Мюссиотрицательные. Селезенка не пальпируется,размеры длинника и поперечника при перкуссии: 8 см × 4 см.
Мочевыделительная система
Почки и мочевой пузырь не прощупываются. Симптом поколачивания отрицательный.
Опорно-двигательная система
Степень развития мускулатуры нормальная. Деформации костей отсутствуют.
Суставы нормальной конфигурации. Припухлость, гиперемия кожи над суставом не выявляется. Затруднение движений в правом плечевом суставе, кожа над ним не изменена, форма сустава не изменена. При пальпации сустав безболезненный.
Позвоночник нормальной формы.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту, вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Состояние кожи - удовлетворительное, стрии и гиперпигментация не обнаружены. Части тела пропорциональны. Предожирение, преимущественная локализация жировой ткани на животе.
Синдромальный диагноз
Синдром артериальной гипертензии: жалобы на повышение АД до150/80 мм.рт.ст., периодически сопровождающееся головокружением, мельканием «шариков» перед глазами, иногда головной болью, шумом в правом ухе, отеками, при аускультации сердца акцент II тона на аорте.
Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка (верхушечный толчок в VI межреберье по левой СКЛ, левая граница - по левой СКЛ в V межреберье);
Синдром левожелудочковой недостаточности: одышка при подъеме по лестнице до 2 этажа.
Синдром поражения суставов по типу артроза: жалобы на боли в плечевом суставе, ограниченность движений правой руки, невозможность полностью поднять правую руку.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь, неконтролируемая, II стадия, риск 3.
Осложнение основного диагноза: Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIa, ФК II.
Сопутствующее заболевание: Остеоартроз правого плечевого сустава. ФНС I
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Биохимический анализ крови на глюкозу, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевую кислоту, СКФ, калий, кальций, хлориды от 25.10.2022: повышение уровня глюкозы (5,9, норма 3,3-5,5), мочевой кислоты (360, норма 155-357).
Анализ липидного спектра от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Коагулограмма от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Анализ крови на сифилис от 25.10.2022: отрицательный.
Общий анализ мочи от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Анализ мочи на микроальбуминурию от 25.10.2022: микроальбуминурии не обнаружено.
УЗИ мочевыводящих органов и надпочечников от 26.10.2022: УЗ-прзинаков очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 26.10.2022: синусовая брадикардия, ЧСС 50 ударов/мин, ЭОС горизонтальная, диффузные изменения в миокарде.
Эхо-КГ от 28.10.22: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, небольшая регургитация на МК, склероз аорты, искусственный клапан сердца.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 28.10.22: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимая атеросклеротическая бляшка в устье правой подключичной артерии, непрямолинейность хода позвоночных артерий.
Суточное мониторирование АД от 01.11.22: среднее суточное систолическое АД 123 мм.рт.ст., среднее суточное диастолическое АД 67 мм.рт.ст. Суточный профиль по САД нарушен - нондиппер (снижение давления в ночные часы менее, чем на 10%), по ДАД нарушен - нондиппер. Повышен индекс времени САД в ночные часы.
УЗИ плечевых суставов: УЗ-признаки периартрита с тендинитом правого плечевого сустава, двустороннего остеоартроза 1-2 степени.
Дополнительные синдромы
Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии: ЭОС горизонтальная, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ на Эхо-КГ.
Окончательный диагноз
Гипертоническая болезнь, неконтролируемая, II стадия, риск 3.
Осложнение основного диагноза: Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIa, ФК II.
Сопутствующее заболевание: Остеоартроз правого плечевого сустава. ФНС I
Диф. диагноз
| Возраст | Этиология | Клиника | ||
| Первичная АГ -Гипертоническая болезнь | 40-60 лет | генетическая предрасположенность, избыточный вес, несбалансированное питание, курение и алкоголь, гиподинамия, стресс | Головокружение, нарушение зрения, появление “мушек” перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, боли в области сердца, одышка В анамнезе могут быть: инсульты, инфаркты биохимический анализ крови: частогиперлипидемия | |
| Вторичные АГ | Нефрогенная | чаще до 50 лет | острые нарушения почечного кровообращения (шоковая почка – травмы, потеря жидкости, массивный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок), поражение паренхимы почек, острое нарушение оттока мочи (мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратам) | Головная боль, тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита, отёки конечностей,гепатомегалия, повышение температуры тела Внезапное начало или резкое ухудшение течения АГ в пожилом возрасте Тяжелая гипертензия (АГ 3 степени) Стабильно высокие цифры АД (особенно диастолического) Азотемия или ухудшение функции почек на фоне терапии ИАПФ / АРА II «Молниеносный» отек легких Шум в проекции почечной артерии Мочевой синдром (олигурия, анурия) Нефротический синдром (экскреция белка с мочой > 3,5 г/сут) Повышение креатинина крови, снижение СКФ Нефритический синдром (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) |
| Гемо-динамическая | до 40 лет | патология крупных сосудов: артериит крупных артерий (болезнь Такаясу) с поражением дуги аорты, коарктация аорты; пороки сердца: аортальная недостаточность тяжелая, нарушения АВ проводимости: АВ блокада 3-й степени (полная) | развитие или резкое усиление слабости и дискомфорта в мышцах одной или нескольких конечностей при нагрузке, особенно верхних конечностей ослабление пульса на одной или обеих плечевых артериях различие уровня САД на руках >10 мм рт. ст. шум, выслушиваемый в проекции подключичных артерий или абдоминальной аорты артериография: сужение всей аорты или сужение или окклюзия устьев артерий, отходящих от дуги аорты, больших артерий, снабжающих кровью верхние или нижние конечности не вследствие атеросклероза, фибромускулярной дисплазии; изменения обычно локальные или сегментарные | |
| Эндокриногенная | чаще 30-50 лет | нарушение секреции (чаще гиперсекреция) минералокортикоидов (первичный гиперальдостеронизм), катехоламинов (феохромо-цитома), гормонов щитовидной железы (болезнь Грейвса, гипотиреоз) и глюко-кортикоидов (синдром Кушинга) | Альдостеронизм: •Головные боли, слабость, боли и судороги в мышцах, преходящие параличи, тахикардия •Гиперпродукция альдестерона Болезнь Иценко-Кушинга: •Ожирение, стрии, горб буйвола, лунообразное лицо, тёмные волосы у женщин на лице, плохая кратковременная память, усталость, раздражи-тельность, плохая концентрация, нарушение менструального цикла, непереносимость глюкозы, бессонница, головные боли, депрессия •Гиперпродукция кортизола Акромегалия: •Увеличение размеров лица, утолщение кожи, избыточная потливость, головная боль, остеоартрит, карпальный туннельный синдром, спланхомегалия, макроглоссия, аменорея, бесплодие, эректильная дисфункция, зрительные нарушения •Гиперпродукция СТГ Тиреотоксикоз: •Повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, тремор пальцев, ломкость ногтей, выпадение волос, боли в животе, неустойчивый стул, увеличение ЩЖ в объёме, тахикардия, сердечная недостаточность, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла, снижение либидо •Гиперпродукция гормонов щитовидной железы |
Этиология ГБ
Наследственная предрасположенность (у матери отмечалась гипертоническая болезнь), возраст (67 лет).
Лечение
Немедикаментозное:
Режим III
ОВД: ограничение употребления жиров и углеводов, питание с повышенным содержанием белка
Медикаментозное:
R.p.: Tab. Bisoprololi 2,5 mg №30
D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день утром натощак или во время завтрака
R.p: Tab. Losartani 50 mg№20
D.S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день
R.p: Tab. Indapamidi 2,5 mg№30
D.S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день утром натощак
R.p.: Tab. Amlodipini 10 mg №30
D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вечером, независимо от приема пищи
Консультация ревматолога
Дневник курации 28.10.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 70 в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Дневник курации 29.10.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 14. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 65 в минуту. АД 140/70 мм.рт.ст. Пульс 65 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Дневник курации 31.10.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 14. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 60 в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 60 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Дневник курации 01.11.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. На теле аппарат суточного мониторирования АД. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 14. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 60 в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 60 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Дневник курации 02.11.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 14. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 60 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 60 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Дневник курации 03.11.22
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без патологий. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 14. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. ЧСС 70 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез сохранен.
На момент курации получает следующую терапию:
Режим III
ОВД
Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке утром
Лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день
Индапамид 2,5 мг по 1 таблетке утром
Амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером
На фоне проводимого лечения состояние улучшилось.
Выписной эпикриз
ФИО: Гладий Апполинария Вячеславовна
Дата рождения: 21.11.1954
Возраст: 67 лет
Место работы: пенсионерка
Адрес: Удмуртская Респ., п. Балезино, ул. Гагарина, д.9, кв.75
Находилась на лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» города Киров», кардиологическое отделение с 25.10.2022 по 03.11.2022 (10 календарных дней)
Жалобы при поступлении: на одышку при подъеме по лестнице до 2 этажа, периодическое повышение давления, сопровождающееся головокружением, мельканием «шариков» перед глазами, иногда головной болью, шумом в правом ухе, отеками.
Основной диагноз:
Гипертоническая болезнь, неконтролируемая, II стадия, риск 3.
Осложнение основного диагноза:
Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIa, ФК II.
Сопутствующее заболевание:
Остеоартроз правого плечевого сустава. ФНС I
Анамнез болезни
ГБ с 2006 года. Принимает гипотензивные препараты не регулярно. Госпитализирована в железнодорожную больницу 25.10.22. АД 170/80
Непереносимости и противопоказания: не отмечает.
Проведеное лечение: Бисопролол, Лозартан, Индапамид, Амлодипин
Проведённое обследование:
Лабораторное:
Общий анализ крови от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Биохимический анализ крови на глюкозу, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевую кислоту, СКФ, калий, кальций, хлориды от 25.10.2022: повышение уровня глюкозы (5,9, норма 3,3-5,5), мочевой кислоты (360, норма 155-357).
Анализ липидного спектра от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Коагулограмма от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Анализ крови на сифилис от 25.10.2022: отрицательный.
Общий анализ мочи от 25.10.2022: соответствует возрастной норме.
Анализ мочи на микроальбуминурию от 25.10.2022: микроальбуминурии не обнаружено.
Инструментальное:
УЗИ мочевыводящих органов и надпочечников от 26.10.2022: УЗ-прзинаков очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 26.10.2022: синусовая брадикардия, ЧСС 50 ударов/мин, ЭОС горизонтальная, диффузные изменения в миокарде.
Эхо-КГ от 28.10.22: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, небольшая регургитация на МК, склероз аорты, искусственный клапан сердца.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 28.10.22: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимая атеросклеротическая бляшка в устье правой подключичной артерии, непрямолинейность хода позвоночных артерий.
Суточное мониторирование АД от 01.11.22: среднее суточное систолическое АД 123 мм.рт.ст., среднее суточное диастолическое АД 67 мм.рт.ст. Суточный профиль по САД нарушен - нондиппер (снижение давления в ночные часы менее, чем на 10%), по ДАД нарушен - нондиппер. Повышен индекс времени САД в ночные часы.
УЗИ плечевых суставов: УЗ-признаки периартрита с тендинитом правого плечевого сустава, двустороннего остеоартроза 1-2 степени.
Исход лечения: Улучшение
Комментарий: На фоне лечения самочувствие улучшилось.
Рекомендации:
1. Диспансерное наблюдение у терапевта, ЭКГ-контроль, контроль АД, уровня глюкозы.
2. Диета со сниженной калорийностью, с исключением жирного, жареного, солёного, копчёностей, колбасы, жирных сортов мяса.
3. Бисопролол 2,5 мг утром, ежедневно, постоянно, под контролем АД
4. Лозартан 50 мг 2 раза в сутки, ежедневно, постоянно, под контролем АД
5. Индапамид 2,5 мг утром, ежедневно, постоянно, под контролем АД
6. Амлодипин 10 мг вечером, ежедневно, постоянно, под контролем АД
7. Консультация ревматолога
Прогноз: при соблюдении рекомендаций-благоприятный.