Область почек внешне не изменена. Почки в правом и левом подреберьях не пальпируются, в проекции безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Окраска мочи-соломенно-желтая. Выделений из мочеполовых органов нет.
Эндокринная система.
Область щитовидной железы внешне не изменена. По передней поверхности шеи пальпируются края правой и левой долей щитовидной железы ровные, безболезненные, подвижные. Глазные симптомы отрицательны. Отмечается перераспределение жирового слоя в область плечевого пояса.
Нервная система.
Лицо симметрично. Слух и речь не нарушены. Двигательных нарушений нет. В позе Ромберга устойчива. Симптом Кернига и Брудзинского отрицательны. Нарушений тактильной, болевой, температурной чувствительности не наблюдается.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С с вероятной трансформацией в цирроз печени.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; данных анамнеза: болеет с 2006 года вирусным гепатитом С, проводилось обследование и лечение; данных осмотра: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.
По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.
План обследования.
1. общий анализ крови
. общий анализ мочи
. кал на я/г
. УМСС
. биохимический анализ крови: белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, ГГТП.
. ЭКГ
. ИФА на вирусные гепатиты А, В, С, Д
Результаты дополнительных исследований.
· УЗИ от 10.11.2008 года. Заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см2), диффузные изменения в поджелудочной железе.
· ВИЧ от 14.11.2008 года - отрицательно
· УМСС от 14.11.2008 года - отрицательно
хронический вирусный гепатит цирроз
· ИФА от 13.11.2008 года анти HBcor Ig G - положительно; анти HBcor Ig М - отр.; анти HCV сумм. - положительно; анти HAV Ig M - отр.; HBs АГ - отр.; HBe АГ - отр.; анти HBe Ig G - отр.; анти HDV Ig M - отр.
· Общий анализ крови от 14.11.2008 года: эритроциты 4,2*1012/л; гемоглобин 139 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 315*109/л; лейкоциты 3,8*109/л: эо 1%, пал 1%, сегм 62%, лимф 34%, мон 2%; СОЭ 2 мм/ч.
· Общий анализ мочи от 14.11.2008 года: 200 мл, с/ж, прозрачная, уд. вес 1005, белка нет, эпителий - единичный в поле зрения.
· Кал на я/г от 14.11.2008 года - отрицательно.
· Биохимический анализ крови от 14.11.2008 года: общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л; тимоловая проба 8,5 ед.; щелочная фосфотаза 340 Ме/л; холестерин 3,5 ммоль/л; мочевина 5,5 ммоль/л; ГГТП 34 Ед/л; сахар крови 4,2 ммоль/л; ВЛП 26 Ед; общий белок 65 г/л; альбумин 35,6; глобулины 29,4; фибриноген 1,2 г/л; протромбин 74%; ретракция кровяного сгустка 0,6; АПТВ 47,1; протромбиновое время 22,2; РФМК - отр.
План лечения.
1. режим палатный
2. стол № 5
. Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки
4. Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки
5. Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки
6. Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.
Осложнения: - ------
Сопутствующий: - ------
Дневники.
года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: головную боль, общее недомогание. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1-2 см, слабоболезненная.
20.11.2008 года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: незначительную общую слабость. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 76 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см, слабоболезненная.
Эпикриз.
Больной С.А. М, 47 лет находится в инфекционной больнице с 10.11.2008 года с диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; из анамнеза: болеет с 2006 года вирусным гепатитом С; при осмотре: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.
По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 4-5 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно. Лабораторные данные: анти HCV сумм. - положительно; общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л. Дополнительные методы исследования: УЗИ заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см2), диффузные изменения в поджелудочной железе;
Проведено лечение: режим палатный, стол № 5, Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки, Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки.
За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшилась общая слабость, реже возникает тошнота, уменьшилась тяжесть в правом подреберье.